?2025年9月1日起，云南保山參保人員跨省異地就醫(yī)門診特殊病種（門特）醫(yī)療費(fèi)用可直接結(jié)算，覆蓋高血壓、糖尿病等12個(gè)病種，惠及全市3.2萬門特患者。?
這一政策突破性地解決了以往門特患者跨省就醫(yī)需先墊付資金、再回參保地報(bào)銷的難題。通過國家醫(yī)保信息平臺(tái)互聯(lián)互通，保山與全國31個(gè)省份的5.8萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)門特費(fèi)用直接結(jié)算，患者僅需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟蓛傻蒯t(yī)保部門直接結(jié)算。
?（一）政策實(shí)施的關(guān)鍵要點(diǎn)?
?適用人群?
- 保山市參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保的門特備案人員
- 需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案
?結(jié)算流程?
- 持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算
- 結(jié)算時(shí)自動(dòng)按“就醫(yī)地目錄、參保地待遇”政策計(jì)算費(fèi)用
?病種范圍?
- 首批納入惡性腫瘤門診治療、腎透析等12種高費(fèi)用病種
- 后續(xù)將根據(jù)臨床需求動(dòng)態(tài)調(diào)整病種清單
?（二）患者受益分析?
?經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕?
- 年均減少患者墊資壓力約1.5萬元/人
- 報(bào)銷比例與保山本地就醫(yī)保持一致
?就醫(yī)便利提升?
- 取消手工報(bào)銷環(huán)節(jié)，結(jié)算時(shí)間從30天縮短至即時(shí)辦結(jié)
- 支持長三角、京津冀等醫(yī)療資源密集區(qū)域直接結(jié)算
?監(jiān)管機(jī)制完善?
- 通過智能審核系統(tǒng)防范欺詐騙保行為
- 建立跨省費(fèi)用爭議協(xié)同處理機(jī)制
該政策標(biāo)志著保山醫(yī)保服務(wù)從“卡時(shí)代”向“碼時(shí)代”全面升級，通過數(shù)字化手段推動(dòng)基本醫(yī)保公共服務(wù)均等化。未來隨著DRG付費(fèi)改革深化，門特跨省結(jié)算將逐步向按病種付費(fèi)模式過渡，進(jìn)一步釋放異地就醫(yī)紅利。
