在職職工在三級醫(yī)院住院報銷比例達85%，社區(qū)醫(yī)院可達95%。
江蘇常州職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構進行康復科疼痛康復治療時，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用可按政策報銷。報銷需滿足醫(yī)保目錄限制、定點機構就醫(yī)和起付標準以上等條件，具體分住院與門診兩類情形，個人負擔部分可使用個人賬戶支付。
一、 報銷條件與范圍
準入資格
- 需經(jīng)主治醫(yī)師診斷為適應癥（如腰椎間盤突出、關節(jié)炎等），且治療項目列入《江蘇省基本醫(yī)療服務項目目錄》。
- 疼痛康復項目涵蓋物理療法（如超聲波、電刺激）、運動療法及中醫(yī)針灸（限每日2次）。
限制條款
類別 可報銷項目 不可報銷項目 器材耗材 國產(chǎn)低頻脈沖儀、固定支具 進口鎮(zhèn)痛泵、定制矯形器 藥品 甲類止痛藥（如布洛芬） 丙類自費藥、營養(yǎng)補充劑 服務 基礎康復訓練 特需病房、VIP護理
二、 報銷流程與比例
住院康復
- 持社會保障卡直接刷卡結算，系統(tǒng)自動扣除起付線（三級醫(yī)院首次住院600元），剩余費用按比例報銷。
- 報銷比例對比：
醫(yī)院等級 在職職工報銷比例 退休職工報銷比例 年度封頂線 三級醫(yī)院 85% 90% 40萬元 社區(qū)醫(yī)院 95% 97% 無單項限制
門診康復
- 需提前簽約基層定點機構，年度累計超800元起付線后開始報銷。
- 三級醫(yī)院報銷50%，社區(qū)醫(yī)院報銷70%，中醫(yī)適宜技術（如艾灸）額外提高10%。
三、 關鍵操作指引
材料準備
- 必備證件：社?？?、身份證、醫(yī)生開具的康復治療計劃書。
- 特殊項目（如神經(jīng)阻滯術）需提前申請醫(yī)保備案。
結算方式
- 直接刷卡：系統(tǒng)實時計算統(tǒng)籌支付與個人現(xiàn)金支付金額。
- 手工報銷：異地就醫(yī)需保留發(fā)票、費用清單至醫(yī)保中心柜臺辦理。
自費規(guī)避策略
- 優(yōu)先選擇醫(yī)保定點康復機構（如常州第一人民醫(yī)院康復科）。
- 主動要求使用甲類診療項目，避免超目錄外收費。
若年度自付費用超1.5萬元，可啟動大病補充保險二次報銷（最低補60%），但美容性康復、保健理療等非疾病項目均不納入保障范圍。參保人可通過"常州醫(yī)保"APP實時查詢報銷明細，確保權益透明可追溯。
