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2025年，山西省陽泉市將門診特殊疾病和門診慢性病納入醫(yī)保保障范圍，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、與所患特病直接相關(guān)的必要檢查項目費用，可按規(guī)定比例報銷，具體報銷范圍遵循全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種目錄，并取消了以往對檢查項目支付范圍的限制性規(guī)定 。報銷時，除尿毒癥透析等特定病種外，其他病種執(zhí)行全省統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)起付線，乙類檢查項目需先由個人自付10%后再計算報銷比例 。
一、報銷范圍與病種目錄
- 明確納入保障的病種：陽泉市執(zhí)行山西省統(tǒng)一規(guī)范的46種門診慢特病病種范圍，包括惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病、結(jié)核病、重性精神病等 。肝豆?fàn)詈俗冃砸驯幻鞔_納入職工基本醫(yī)療保險門診慢特病保障范圍，其相關(guān)治療藥品和檢查費用均可報銷 。
- 檢查項目覆蓋原則：報銷范圍涵蓋與所申報門診慢特病直接相關(guān)的必需檢查、檢驗項目 。根據(jù)政策更新，自2025年1月1日起，已取消門診慢特病用藥及檢查項目支付范圍的原有限制性規(guī)定，意味著符合條件的檢查項目均在保障范圍內(nèi) 。
- 排除項目：掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)費用，以及非治療性或非必需的檢查項目，不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
二、報銷比例與限額
- 報銷比例：對于符合規(guī)定的門診特病檢查費用，在相應(yīng)病種年度報銷限額內(nèi)，按70%的比例進行報銷 。乙類檢查項目需先由個人自付10%，剩余90%部分再按70%的比例報銷 。對于尿毒癥透析等特定病種，報銷比例可能更高，如達到94% 。
- 年度支付限額：不同病種設(shè)置不同的年度最高支付限額。惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病、結(jié)核病和重性精神病6個病種，年度最高支付限額為7萬元 。其他34個門診慢特病病種，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為2000元 。門診特殊疾病參照住院管理，不單獨設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行 。
- 費用管理方式：門診慢性病的年度支付限額按季度進行管理 。對于糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）、炎癥性腸病等個別病種，符合條件的參?；颊呖缮暾埜叩臋z查費用支付額度 。
三、就醫(yī)與結(jié)算管理
- 定點機構(gòu)要求：必須在陽泉市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)檢查費用方可享受報銷 。
- 異地就醫(yī)：辦理了異地長期居住備案的參保職工，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢特病檢查費用，可按我市同等收費類別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例直接結(jié)算 。
- 結(jié)算方式：符合規(guī)定的檢查費用，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無需先行墊付后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷 。
2025年陽泉市門診特病檢查項目的報銷政策，以全省統(tǒng)一的46種病種為基礎(chǔ)，通過取消支付限制、明確報銷比例和分檔設(shè)定年度限額，構(gòu)建了更為清晰、公平的保障體系，旨在減輕參保群眾，特別是長期患病群體的門診檢查負擔(dān)，確保醫(yī)療資源的有效利用和參保人的合理權(quán)益。
