在云南紅河，職工醫(yī)保參保人進行老年康復(fù)治療，部分項目可按規(guī)定報銷。
云南省重視將醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍，已將國家規(guī)定的 29 項康復(fù)項目納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保按規(guī)定的康復(fù)治療期最長不超過 90 天支付，涵蓋運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、言語訓(xùn)練等多種項目，涉及骨科、神經(jīng)、疼痛、兒童、燒傷、產(chǎn)后、心肺、老年及中醫(yī)康復(fù)等九大類康復(fù)領(lǐng)域。在紅河州，職工醫(yī)保參保人在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，可按國家、省級規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。
一、報銷前提
- 參保狀態(tài)正常：紅河州職工需持續(xù)參保繳費，欠費或斷保期間，康復(fù)治療費用通常無法報銷。例如，某職工因單位欠費導(dǎo)致醫(yī)保斷繳，斷繳期間在康復(fù)科產(chǎn)生的費用不能用醫(yī)保報銷 。
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：需在紅河州醫(yī)保定點的康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)進行治療。紅河州內(nèi)設(shè)有多家具備康復(fù)科的定點醫(yī)院，如部分縣級公立醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診及住院部，還有專業(yè)的康復(fù)?？漆t(yī)院等?；颊咴诜嵌c機構(gòu)的康復(fù)費用，醫(yī)?；鹨话悴挥柚Ц?。
二、報銷項目范圍
- 納入醫(yī)保的康復(fù)項目：如前文提及的 29 項國家規(guī)定康復(fù)項目，像運動療法，可幫助老年患者恢復(fù)肢體運動功能，在符合規(guī)定的情況下能獲醫(yī)保報銷。2023 年，“運動療法” 的二類收費價格由 25 元調(diào)整為 30 元，且醫(yī)保按規(guī)定支付。
- 未納入醫(yī)保的康復(fù)項目：部分康復(fù)項目雖有療效，但因各種原因暫未納入醫(yī)保支付范圍。例如一些新型康復(fù)技術(shù)、高端康復(fù)輔助器具使用等，像某些先進的智能康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備體驗項目，醫(yī)保統(tǒng)籌基金暫不支付，不過職工可使用個人賬戶支付 。
三、報銷比例及限額
- 門診報銷：
- 起付線：不同級別醫(yī)療機構(gòu)起付線有差異。一級醫(yī)療機構(gòu)起付線可能為 100 元，二級約 200 元，三級大概 300 元 。
- 報銷比例：以紅河州政策及常見標準為例，在職職工在一級醫(yī)療機構(gòu)門診康復(fù)治療，報銷比例可能達 70%，二級為 60%，三級是 50%；退休職工報銷比例略高，一級可達 75%，二級 65%，三級 55% 。
- 年度限額：門診康復(fù)報銷有年度限額，如每年限額 2000 元。當年度累計報銷金額達到該限額后，超出部分需自費。
- 住院康復(fù)報銷：
- 起付線：一級醫(yī)療機構(gòu)起付標準約 400 元，二級 500 元，三級 600 元 。
- 報銷比例：在職職工在一級醫(yī)療機構(gòu)住院康復(fù)，報銷比例可達 90%，二級 85%，三級 85%；退休職工報銷比例更高，一級 95%，二級 90%，三級 90% 。
- 支付限額：一個年度內(nèi)，職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對住院康復(fù)費用的最高支付限額有限定，如 15 萬元。超過此限額，符合規(guī)定的部分可通過職工大額醫(yī)療費用補助等途徑按比例報銷 。
四、特殊情況說明
- 康復(fù)治療期規(guī)定：醫(yī)保規(guī)定的康復(fù)治療期最長不超過 90 天。若老年患者病情復(fù)雜，90 天治療期結(jié)束后仍需康復(fù)，超出部分費用醫(yī)保一般不予報銷，但可自費繼續(xù)治療。
- 部分項目限制：如 “吞咽功能障礙訓(xùn)練” 限中、重度功能障礙，且限三級醫(yī)院康復(fù)科或康復(fù)專科醫(yī)院使用，一個疾病過程支付不超過 3 個月 。
云南紅河職工醫(yī)保對老年康復(fù)治療有相應(yīng)報銷政策，但具體報銷情況受參保狀態(tài)、醫(yī)療機構(gòu)、項目類別、報銷比例及限額等多種因素影響。患者在接受康復(fù)治療前，建議咨詢就診醫(yī)院的醫(yī)保辦或當?shù)蒯t(yī)保部門，了解詳細報銷政策，以便做好費用規(guī)劃。
