2025年1月1日起正式實(shí)施
寧夏吳忠市自2025年1月1日起全面開通特殊門診跨省直接結(jié)算服務(wù)，參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，可通過提前備案和資格認(rèn)定，實(shí)現(xiàn)門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算，無需個(gè)人全額墊付后回參保地報(bào)銷，大幅簡化就醫(yī)流程。
一、政策核心要素
1. 開通時(shí)間與覆蓋范圍
- 實(shí)施時(shí)間：2025年1月1日起正式執(zhí)行，覆蓋吳忠市所有職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 服務(wù)對(duì)象：包括跨省異地長期居住人員（如隨遷老人、異地工作者）和異地轉(zhuǎn)診人員等符合政策規(guī)定的群體。
2. 病種范圍與資格認(rèn)定
- 納入病種：覆蓋39種門診慢特病，包括高血壓（Ⅲ期）、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎?。I透析）等常見慢性病及重癥疾病。
- 認(rèn)定要求：需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后生效。首次認(rèn)定需在寧夏區(qū)內(nèi)完成，已備案的異地長期居住人員可通過線上渠道提交材料。
二、辦理流程與條件
1. 異地就醫(yī)備案
- 備案渠道：
- 線上：通過“我的寧夏”政務(wù)APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號(hào)等平臺(tái)“掌上辦”，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 線下：前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口（如吳忠市醫(yī)療保障服務(wù)中心）現(xiàn)場(chǎng)辦理。
- 備案類型：需根據(jù)就醫(yī)需求選擇“跨省異地長期居住”或“異地轉(zhuǎn)診”等備案類型，未備案將無法享受直接結(jié)算。
2. 資格認(rèn)定與材料
- 必備材料：身份證/社?？◤?fù)印件、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（蓋章）、住院/門診病歷及檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)結(jié)果）。
- 辦理時(shí)限：線上或線下提交材料后，20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，全程不收取費(fèi)用。
三、報(bào)銷政策與結(jié)算方式
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)保類型 | 起付線（元/年） | 報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 500 | 75%-80% | 6000 |
| 居民醫(yī)保 | 500 | 60%-70% | 5000 |
2. 直接結(jié)算流程
- 就醫(yī)結(jié)算：備案并通過資格認(rèn)定后，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在全國聯(lián)網(wǎng)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，結(jié)算時(shí)僅需支付自付部分（起付線、個(gè)人比例自付及自費(fèi)金額），統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算。
- 異地定點(diǎn)范圍：可在就醫(yī)地醫(yī)保部門公布的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，具體名單可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢。
四、注意事項(xiàng)
1. 備案時(shí)效與復(fù)審
備案有效期為2年，到期前需重新提交材料復(fù)審；門診慢特病資格長期有效，但需定期復(fù)核病情。
2. 政策動(dòng)態(tài)查詢
病種范圍、報(bào)銷比例等政策可能動(dòng)態(tài)調(diào)整，建議通過吳忠市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或“我的寧夏”APP查詢最新信息。
3. 違規(guī)處理
虛構(gòu)病情、冒名就醫(yī)或未備案異地就醫(yī)等行為，將暫停醫(yī)保待遇并追回違規(guī)費(fèi)用。
2025年寧夏吳忠特殊門診跨省直接結(jié)算的開通，通過“備案+認(rèn)定+直接結(jié)算”的全流程優(yōu)化，有效解決了異地慢特病患者“墊資壓力大、報(bào)銷流程繁”的問題。參保人員可通過線上渠道便捷辦理手續(xù)，在全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受“即看即報(bào)”服務(wù)，進(jìn)一步提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性與獲得感。
