常規(guī)產(chǎn)后康復(fù)項目暫未納入職工醫(yī)保報銷范圍，疾病治療類項目按規(guī)定比例報銷
山東泰安職工醫(yī)保對康復(fù)科產(chǎn)后康復(fù)的報銷政策需區(qū)分項目類型：非疾病類康復(fù)護(hù)理（如常規(guī)盆底肌修復(fù)、腹直肌分離康復(fù)等）目前未納入醫(yī)保目錄，需個人自費(fèi)；疾病治療類康復(fù)（如產(chǎn)后尿失禁、盆腔器官脫垂等醫(yī)療診斷明確的病癥）可按門診或住院標(biāo)準(zhǔn)報銷，具體比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、參保人員身份（在職/退休）相關(guān)。
一、報銷范圍與條件
納入報銷的項目類型
- 醫(yī)療必需類：因分娩并發(fā)癥（如產(chǎn)后感染、盆底功能障礙等）需進(jìn)行的康復(fù)治療，需提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明及病歷記錄。
- 排除項目：常規(guī)保健類服務(wù)（如產(chǎn)后按摩、塑形指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等）、非醫(yī)療性護(hù)理項目均屬自費(fèi)范疇。
參保與就醫(yī)要求
- 需連續(xù)繳納職工醫(yī)保滿12個月，且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
- 門診治療需符合“門診慢特病”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如慢性盆腔痛），住院治療需達(dá)到醫(yī)保住院指征。
二、門診與住院報銷標(biāo)準(zhǔn)
（1）門診報銷（含慢特?。?/h4>
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 在職職工報銷比例 | 退休職工報銷比例 | 起付線 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級及以下 | 60% | 70% | 200元 | 5000元 |
| 二級 | 55% | 65% | 400元 | 5000元 |
| 三級 | 50% | 60% | 600元 | 5000元 |
（2）住院報銷
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 在職職工報銷比例 | 退休職工報銷比例 | 首次住院起付線 | 二次及以上住院起付線 | 年度統(tǒng)籌限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 90% | 93% | 300元 | 150元 | 12萬元 |
| 二級醫(yī)院 | 85% | 88% | 400元 | 200元 | 12萬元 |
| 三級醫(yī)院 | 80% | 83% | 500元 | 250元 | 12萬元 |
大額醫(yī)療救助：超過統(tǒng)籌限額12萬元的部分，12萬-25萬元報銷90%，25萬元以上報銷50%，上不封頂。
三、報銷流程與材料
直接結(jié)算
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，憑社?？?醫(yī)保電子憑證直接刷卡結(jié)算，自費(fèi)部分由個人賬戶或現(xiàn)金支付。
手工報銷（異地就醫(yī)或未直接結(jié)算）
- 需提交材料：發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、病歷復(fù)印件、銀行卡信息。
- 辦理地點(diǎn)：泰安市醫(yī)保服務(wù)中心或通過“泰安醫(yī)?！蔽⑿殴娞柧€上申請。
四、政策提示與建議
- 待遇疊加：符合條件的生育并發(fā)癥康復(fù)費(fèi)用，可優(yōu)先通過生育保險報銷（如住院分娩期間的并發(fā)癥治療），剩余部分按職工醫(yī)保規(guī)定報銷。
- 咨詢渠道：可撥打醫(yī)保熱線或通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢具體項目是否納入目錄。
參保人需根據(jù)自身情況區(qū)分“醫(yī)療必需”與“保健服務(wù)”，優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并留存診療材料，以確保合規(guī)費(fèi)用按比例報銷。政策可能隨醫(yī)保目錄調(diào)整而變化，建議就診前與醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)最新標(biāo)準(zhǔn)。
