年度最高支付限額40萬元，退休人員住院支付比例最高97%
內蒙古阿拉善盟老年康復職工醫(yī)保報銷需遵循“政策范圍內合規(guī)費用”原則，按醫(yī)療機構級別設定起付標準和支付比例，退休人員享受更高報銷比例，異地就醫(yī)需按規(guī)定備案。參保職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的康復醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷后，個人自付部分可通過大額醫(yī)療保險進一步報銷，形成“基本醫(yī)保+大額醫(yī)?！彪p重保障機制。
一、報銷基本政策
1. 起付標準與支付比例
職工醫(yī)保住院起付標準按醫(yī)療機構級別劃分，退休人員支付比例較在職職工提高2個百分點。一個年度內第二次住院起付標準降低50%，第三次及以后無起付線。
| 醫(yī)療機構級別 | 首次住院起付標準 | 退休人員支付比例 | 在職職工支付比例 |
|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 1000元 | 95% | 93% |
| 二級及以下醫(yī)院 | 600元 | 97% | 95% |
2. 乙類藥品與診療項目報銷規(guī)則
- 乙類藥品需個人先行自付10%，剩余部分納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
- 康復診療項目中，甲類項目全額納入報銷，乙類項目需個人先行自付一定比例（按自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行）。
3. 大額醫(yī)療保險補充報銷
基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付費用累計超過5000元的部分，由大額醫(yī)療保險按95%比例支付，年度最高支付限額20萬元。
二、康復科報銷范圍
1. 納入報銷的康復項目
- 神經(jīng)康復：腦卒中后遺癥、帕金森病等功能障礙的康復訓練（如運動療法、作業(yè)療法）。
- 骨科康復：關節(jié)置換術后、骨折術后的肢體功能恢復治療。
- 新增項目：經(jīng)顱磁刺激（TMS）、外骨骼機器人步態(tài)訓練（限三級醫(yī)院，需治療評估報告）。
2. 不予報銷的項目
- 康復性器具（如義肢、助聽器）、保健按摩器械、非治療性康復服務（如健身器材使用）。
- 超出《國家基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》規(guī)定療程或頻次的康復項目。
三、異地就醫(yī)報銷
1. 異地就醫(yī)分類及政策
- 異地長期居住人員：辦理備案后，執(zhí)行與參保地相同的起付標準和支付比例。
- 臨時外出就醫(yī)人員：跨省急診搶救支付比例降低10個百分點，其他跨省就醫(yī)降低20個百分點；區(qū)內急診按同級別醫(yī)院待遇報銷。
2. 備案方式
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或參保地醫(yī)保局官網(wǎng)辦理。
- 線下：攜帶身份證、居住證等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口備案。
四、報銷流程
1. 本地就醫(yī)直接結算
在定點醫(yī)療機構住院時，憑社會保障卡或電子醫(yī)保憑證辦理入院手續(xù)，出院時系統(tǒng)自動結算，個人僅需支付自付部分。
2. 異地就醫(yī)結算
- 已備案人員：在備案地定點醫(yī)療機構直接結算，流程同本地就醫(yī)。
- 未備案人員：需全額墊付費用后，攜帶醫(yī)療票據(jù)、費用清單、病歷等材料到參保地醫(yī)保局手工報銷，報銷時限為費用發(fā)生年度次年3月底前。
五、注意事項
- 政策范圍內費用：僅報銷符合醫(yī)保目錄的藥品、診療項目及服務設施費用，超范圍費用需全額自費。
- 待遇享受條件：需連續(xù)繳納醫(yī)保費用，斷繳期間無法享受報銷待遇。
- 中醫(yī)蒙醫(yī)優(yōu)惠：在盟內中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)療機構就醫(yī)，起付線降低20%，報銷比例不變。
參保職工可通過阿拉善盟醫(yī)療保障局官網(wǎng)或“國家醫(yī)保服務平臺”APP查詢定點醫(yī)療機構名單、康復項目目錄及實時報銷進度，確保合規(guī)享受老年康復醫(yī)保待遇。
