在福建龍巖，職工醫(yī)保參保人員的子女若在康復(fù)科進行兒童康復(fù)治療，費用報銷情況因門診和住院而有所不同。門診方面，若符合門診特殊病種 “兒童康復(fù)治療” 范疇，起付線 300 元，報銷比例為 70%，年度封頂 2.4 萬元 。住院報銷則與醫(yī)院級別相關(guān)，一級醫(yī)院起付線 100 元，在職職工報銷比例 92%，退休職工 96%；二級醫(yī)院起付線 300 元，在職職工報銷比例 90%，退休職工 94%；三級醫(yī)院起付線 700 元，在職職工報銷比例 89%，退休職工 93%，年度封頂線 10 萬元，超過部分進入大額補充醫(yī)療保險報銷，報銷比例 90%，2024 - 2025 年度封頂線為 40 萬元 。
一、門診報銷情況
1. 門診特殊病種兒童康復(fù)治療
龍巖將兒童腦性癱瘓、孤獨癥、發(fā)育遲緩、智力障礙、聽力障礙或運動障礙等相關(guān)康復(fù)治療，統(tǒng)一歸并為 “兒童康復(fù)治療” 門診特殊病種（國家編碼為 “M12516”）。申請該門診特殊病種后，起付線為 300 元，報銷比例固定為 70%，年度報銷封頂金額為 2.4 萬元。例如，某患兒一年內(nèi)在門診進行兒童康復(fù)治療花費 3 萬元，在醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費用假設(shè)為 2.8 萬元（去除一些自費項目等），那么首先扣除 300 元起付線，可報銷金額為（28000 - 300）×70% =19390 元，若該患兒當年費用都在此門診特殊病種內(nèi)，此次報銷后年度剩余可報銷額度為 24000 - 19390 =4610 元。
2. 普通門診報銷
若未達到門診特殊病種標準，僅通過普通門診進行兒童康復(fù)治療，報銷情況如下：
| 醫(yī)院級別 | 起付線（元） | 報銷比例（%） | 年度封頂線（元） |
|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 700 | 在職 85，退休 90 | 18000（單獨管理，不納入住院和門診特殊病種年度封頂線） |
| 二級及以上醫(yī)院 | 75 | 在職 80，退休 85 | 18000（單獨管理，不納入住院和門診特殊病種年度封頂線） |
例如，在二級醫(yī)院，在職職工小張的孩子普通門診康復(fù)治療，一年花費 5000 元（醫(yī)保政策范圍內(nèi)），首先扣除 75 元起付線，可報銷金額為（5000 - 75）×80% =3940 元。若小張孩子后續(xù)繼續(xù)在普通門診康復(fù)治療，本年度剩余可報銷額度為 18000 - 3940 =14060 元。
二、住院報銷情況
1. 按項目結(jié)算
- 一級醫(yī)院：起付線為 100 元。若參保人員當年度再次住院，起付線下降 100 元，直至為 100 元。報銷比例方面，在職職工為 92%，退休職工為 96% 。年度封頂線為 10 萬元，當基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付年度超過封頂線 10 萬元以后，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的自付部分進入大額補充醫(yī)療保險報銷，報銷比例為 90%，2024 - 2025 年度大額補充醫(yī)療保險封頂線為 40 萬元 。假設(shè)在職職工小李的孩子在一級醫(yī)院住院進行兒童康復(fù)治療，一次住院費用為 8000 元（醫(yī)保政策范圍內(nèi)），起付線 100 元，可報銷金額為（8000 - 100）×92% =7268 元。若小李孩子當年多次住院，第二次住院起付線變?yōu)?0 元（100 - 100）。
- 二級醫(yī)院：起付線 300 元。報銷比例在職職工為 90%，退休職工為 94%。其他報銷規(guī)則同一級醫(yī)院關(guān)于年度封頂線及大額補充醫(yī)療保險的規(guī)定 。如退休職工老王的孫子在二級醫(yī)院住院康復(fù)，住院費用 1.5 萬元（醫(yī)保政策范圍內(nèi)），起付線 300 元，可報銷金額為（15000 - 300）×94% =13818 元。
- 三級醫(yī)院：起付線 700 元。報銷比例在職職工為 89%，退休職工為 93%。同樣遵循上述年度封頂線及大額補充醫(yī)療保險規(guī)則 。若在職職工小趙孩子在三級醫(yī)院住院康復(fù)花費 2 萬元（醫(yī)保政策范圍內(nèi)），起付線 700 元，可報銷金額為（20000 - 700）×89% =17287 元。
2. 按病種結(jié)算（若兒童康復(fù)治療涉及按病種結(jié)算情況）
| 參保對象 | 市內(nèi)報銷比例（%） | 市外報銷比例（%） | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 一級醫(yī)院 | 三級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 一級醫(yī)院 | |
| 在職職工 | 73 | 83 | 不開展 | 70 | 75 | 80 |
| 退休職工 | 78 | 88 | 75 | 80 | 85 |
備注：按病種結(jié)算指按照就醫(yī)地單病種定額結(jié)算標準，不設(shè)起付線，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔。市內(nèi)中醫(yī)院按相應(yīng)級別，報銷比例增加 5 個百分點。例如在職職工小陳孩子在市內(nèi)二級醫(yī)院進行某符合按病種結(jié)算的兒童康復(fù)治療項目，結(jié)算標準為 1 萬元，那么小陳孩子此次報銷金額為 10000×83% =8300 元。若在市內(nèi)二級中醫(yī)院進行同樣項目，報銷金額為 10000×（83% + 5%）=8800 元。
福建龍巖職工醫(yī)保在兒童康復(fù)科的報銷，門診特殊病種有其固定起付線、報銷比例和年度封頂線；普通門診依醫(yī)院級別不同有不同起付線和報銷比例，年度封頂線單獨管理。住院報銷按項目結(jié)算時區(qū)分醫(yī)院級別設(shè)置起付線與報銷比例，還有年度封頂線及大額補充醫(yī)療保險規(guī)則；按病種結(jié)算也依參保對象和醫(yī)院級別、是否為中醫(yī)院設(shè)置了不同報銷比例 。在實際就醫(yī)報銷過程中，建議提前咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦或當?shù)蒯t(yī)保部門，確認具體費用是否符合報銷范圍及流程，以便順利享受醫(yī)保待遇 。
