2025年青海海南門特病年度累計(jì)報(bào)銷上限為15萬元。
這一標(biāo)準(zhǔn)適用于青海省海南藏族自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，覆蓋門特病（門診特殊病種）患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷金額達(dá)到上限后，超出部分需由患者自付。
一、政策背景與適用范圍
- 政策依據(jù)：基于青海省醫(yī)保局《關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的通知》，結(jié)合海南州實(shí)際醫(yī)療需求和經(jīng)濟(jì)水平制定。
- 適用對象：
- 參加海南州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門特病患者，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等30種疾病。
- 需通過二級及以上醫(yī)院確診并備案。
二、報(bào)銷規(guī)則與執(zhí)行細(xì)則
報(bào)銷比例與計(jì)算方式：
- 按合規(guī)費(fèi)用的70%比例報(bào)銷，中藥飲片、透析治療等部分項(xiàng)目提高至80%。
- 跨省就醫(yī)報(bào)銷比例下調(diào)10%，但年度上限不變。
累計(jì)范圍：
項(xiàng)目 是否計(jì)入累計(jì) 備注 門診藥品費(fèi) 是 限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品 檢查檢驗(yàn)費(fèi) 是 含CT、核磁等大型檢查 康復(fù)治療費(fèi) 否 需單獨(dú)申請專項(xiàng)補(bǔ)助 特殊情形處理：
- 貧困人口：年度上限提高至18萬元，需提供民政部門證明。
- 罕見病患者：可申請額外5萬元臨時補(bǔ)助。
三、與其他保障政策的銜接
- 大病保險(xiǎn)：超出15萬元部分可進(jìn)入大病保險(xiǎn)分段報(bào)銷，最高賠付40萬元。
- 醫(yī)療救助：低保對象、特困人員等群體可疊加享受醫(yī)療救助，年救助限額8萬元。
海南州通過年度累計(jì)報(bào)銷上限與多層次保障體系結(jié)合，有效減輕門特病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議參保人員及時備案、合理規(guī)劃診療，并關(guān)注醫(yī)保政策動態(tài)調(diào)整。
