在符合醫(yī)保報銷政策及相關(guān)條件的情況下，山西大同康復(fù)科的心肺康復(fù)項目部分費用可通過職工醫(yī)保報銷。
職工醫(yī)保對于康復(fù)科心肺康復(fù)的報銷，需滿足一定條件。醫(yī)保報銷范圍依據(jù)基本醫(yī)療保險的 “三個目錄”，即基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。符合目錄內(nèi)的心肺康復(fù)相關(guān)費用，才有可能報銷。
一、門診報銷情況
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)
參保職工在不同級別醫(yī)療機構(gòu)門診就診，起付標(biāo)準(zhǔn)不同。在三類及以下收費價格醫(yī)療機構(gòu)為 30 元 / 次 ，二類收費價格醫(yī)療機構(gòu)為 50 元 / 次 ，一類收費價格醫(yī)療機構(gòu)為 80 元 / 次。
2. 報銷比例
- 在職職工：在一類收費價格定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付 50％；二類收費價格定點醫(yī)療機構(gòu)，支付 55％ ；三類收費價格及以下收費類別定點醫(yī)療機構(gòu)，支付 60％ 。
- 退休職工：在一類收費價格定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付 55％；二類收費價格定點醫(yī)療機構(gòu)，支付 60％ ；三類收費價格及以下收費類別定點醫(yī)療機構(gòu)，支付 65％ 。
3. 年度限額
在一個自然年度內(nèi)，在職職工年度最高支付限額為 1800 元，退休職工為 2000 元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度 。
4. 報銷范圍
在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店持定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。但需注意，若不在醫(yī)保報銷目錄內(nèi)的藥品、診療項目等費用，無法報銷。例如，主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品、部分可以入藥的動物及動物臟器、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑等藥品，不在報銷范圍內(nèi) 。
二、住院報銷情況
1. 起付線
起付線為 500 元。若同年多次住院，第一次住院起付線為 500 元；第二次住院起付線減半，即 250 元；第三次及以后住院，免起付線 。
2. 報銷比例
醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，報銷比例為 85%。計算報銷金額時，公式為：報銷金額 = (住院總費用 - 起付線 - 不予報銷費用)× 報銷比例 。其中，不予報銷費用包括不在醫(yī)保 “三個目錄” 內(nèi)的費用等。
3. 報銷范圍
住院期間符合醫(yī)保 “三個目錄” 的心肺康復(fù)治療項目、使用的藥品及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費用可按規(guī)定報銷。例如，符合臨床診療必須、安全有效、費用適宜且由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)，由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的相關(guān)診療項目；符合規(guī)定的住院床位費等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用 。但就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費、空調(diào)費、電視費、電話費、陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費、文娛活動費以及其他生活服務(wù)費用等，基本醫(yī)療保險基金不予支付 。
總體而言，山西大同職工醫(yī)保對康復(fù)科心肺康復(fù)費用在符合醫(yī)保政策規(guī)定，如滿足 “三個目錄” 范圍、達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)、不超年度限額等條件下，可按相應(yīng)比例報銷門診和住院費用。但具體報銷情況會因醫(yī)療機構(gòu)級別、在職或退休身份等因素有所不同，建議就醫(yī)前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦，確認(rèn)相關(guān)項目及費用能否報銷 。
