在云南西雙版納，脂溢性皮炎調(diào)理的醫(yī)保報(bào)銷比例因參保類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、門診或住院情況等而有所不同。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保在門診和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等方面規(guī)定各異。
一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 普通門診：
- 在實(shí)施藥品、耗材零差率銷售的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診（含門急診）就醫(yī)，發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例為 50% 。例如在某村衛(wèi)生室看脂溢性皮炎門診，若藥費(fèi)為 200 元，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用假設(shè)為 180 元，那么醫(yī)保可報(bào)銷 180×50% =90 元 。
- 在縣級(jí)（二級(jí)）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付比例為 25%。以在縣級(jí)醫(yī)院門診治療脂溢性皮炎花費(fèi) 500 元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用 400 元為例，醫(yī)保報(bào)銷 400×25% =100 元。普通門診醫(yī)藥費(fèi)一個(gè)自然年度內(nèi)，最高支付限額為 500 元。
- 慢性病門診：參保人員在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)的慢性病門診醫(yī)療費(fèi)，在規(guī)定限額內(nèi)由統(tǒng)籌基金支付 60%，支付限額不納入年度最高支付限額累計(jì)。但脂溢性皮炎是否被認(rèn)定為慢性病，需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)一步確認(rèn)。若認(rèn)定為慢性病，在一級(jí)醫(yī)院門診開了 3000 元符合政策范圍的藥，假設(shè)限額足夠，醫(yī)保報(bào)銷 3000×60% =1800 元。
- 特殊疾病門診：參保人員在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)的特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn) 1200 元，支付比例 70%。一個(gè)自然年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次，門診特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算年度最高支付限額。慢性腎功能衰竭、重性精神病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為 90%。一般情況下，脂溢性皮炎不屬于特殊疾病門診范疇，除非伴有嚴(yán)重并發(fā)癥且符合當(dāng)?shù)靥厥獠≌J(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 住院：
- 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元，支付比例 90% 。比如在一級(jí)醫(yī)院住院治療脂溢性皮炎花費(fèi) 5000 元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用 4500 元，醫(yī)保報(bào)銷（4500 - 200）×90% =3870 元。
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 500 元，支付比例 80% 。若在二級(jí)醫(yī)院住院花費(fèi) 8000 元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用 7000 元，醫(yī)保報(bào)銷（7000 - 500）×80% =5200 元。
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 800 元，支付比例 60% 。在三級(jí)醫(yī)院住院花費(fèi) 10000 元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用 8500 元，醫(yī)保報(bào)銷（8500 - 800）×60% =4620 元。
- 省級(jí)和省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 1200 元，支付比例 60%。
- 居民醫(yī)保住院待遇與分級(jí)診療掛鉤：下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)補(bǔ)差，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不再計(jì)算住院起付標(biāo)準(zhǔn)；符合分級(jí)診療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員，醫(yī)療費(fèi)用支付比例按上述規(guī)定執(zhí)行，不符合分級(jí)診療規(guī)定的，住院支付比例降低 10%。
- 對(duì)城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員，城鄉(xiāng)低保對(duì)象，城鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，喪失勞動(dòng)能力的一、二級(jí)重度殘疾人，低收入家庭中 60 周歲以上的老年人和未成年人，實(shí)行縣域內(nèi)先診療后付費(fèi)的辦法，門診統(tǒng)籌中一般診療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付；在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不設(shè)起付線，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用全額納入報(bào)銷。符合分級(jí)診療、按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低 200 元，支付比例提高 5% 。
二、職工醫(yī)保
- 普通門診：
- 參保人員每次普通門診就診，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）30 元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60 元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90 元 。
- 在職職工普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50%。退休人員的支付比例高于在職職工 5 個(gè)百分點(diǎn) 。例如在職職工在一級(jí)醫(yī)院普通門診治療脂溢性皮炎花費(fèi) 200 元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用 180 元，醫(yī)保報(bào)銷（180 - 30）×60% =90 元；若為退休人員，則報(bào)銷（180 - 30）×65% =97.5 元。
- 在一個(gè)自然年度內(nèi)，普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 5000 元，與年度住院最高支付限額分別計(jì)算。超過年度最高支付限額的普通門診政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付比例報(bào)銷，與年度住院最高支付限額合并計(jì)算 。
- 門診慢性病：職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，每年只計(jì)算一次；統(tǒng)籌基金支付比例為 80% 。單一病種統(tǒng)籌基金支付限額為 2000 元，每增加一個(gè)病種增加 1000 元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 5000 元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算。若脂溢性皮炎被認(rèn)定為門診慢性病，在限額內(nèi)，花費(fèi) 4000 元符合政策范圍費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷（4000 - 300）×80% =2960 元。
- 門診特殊病：職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為 800 元，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，每年只計(jì)算一次；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行（其中慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為 90%） 。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。通常脂溢性皮炎不屬于門診特殊病，除非病情嚴(yán)重且符合特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 住院：住院報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相關(guān)，一般來說一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例較高，三級(jí)相對(duì)較低，且退休人員報(bào)銷比例往往高于在職職工。但具體比例需參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策詳細(xì)規(guī)定。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等補(bǔ)充保險(xiǎn)，在達(dá)到一定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)后，也可對(duì)超出基本醫(yī)保報(bào)銷的部分進(jìn)行再次報(bào)銷，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
醫(yī)保報(bào)銷需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且使用符合醫(yī)保規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。若治療脂溢性皮炎過程中使用了醫(yī)保目錄外的藥物或治療手段，這部分費(fèi)用通常無法報(bào)銷?；颊邞?yīng)提前了解醫(yī)保政策，就醫(yī)時(shí)主動(dòng)與醫(yī)生溝通，盡量選擇醫(yī)保范圍內(nèi)的治療方案，以最大程度享受醫(yī)保福利，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
