符合條件的心肺康復(fù)治療可按85%-90%比例報(bào)銷
甘肅平?jīng)?strong>職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受心肺康復(fù)治療，若屬于住院期間必要康復(fù)項(xiàng)目或門診慢特?。ㄈ绻谛牟?、慢性阻塞性肺疾病等）的術(shù)后康復(fù)，可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。具體報(bào)銷比例、起付線及限額需根據(jù)治療類型（住院/門診）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及病種認(rèn)定結(jié)果確定，需提前確認(rèn)康復(fù)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)。
一、報(bào)銷基本條件
1. 參保類型與資格
- 職工醫(yī)保正常參保：需連續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)用，處于正常享受待遇狀態(tài)。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在平?jīng)鍪?strong>醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科或二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
2. 治療項(xiàng)目范圍
- 納入報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目：包括心肺功能評(píng)估、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療等符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的項(xiàng)目。
- 不予報(bào)銷的情形：預(yù)防性康復(fù)、保健性康復(fù)、非醫(yī)囑康復(fù)項(xiàng)目及自費(fèi)材料（如部分進(jìn)口康復(fù)器械）。
二、報(bào)銷類型與標(biāo)準(zhǔn)
1. 住院康復(fù)報(bào)銷
- 起付線：一級(jí)醫(yī)院（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院1000元；第二次住院起付線減半。
- 報(bào)銷比例：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 在職職工 退休職工 年度最高支付限額 一級(jí)醫(yī)院 90%-92% 93%-97% 統(tǒng)籌基金30萬(wàn)元 二級(jí)醫(yī)院 87%-95% 92%-97% 統(tǒng)籌基金30萬(wàn)元 三級(jí)醫(yī)院 85%-92% 90%-95% 統(tǒng)籌基金30萬(wàn)元 - 報(bào)銷范圍：住院期間產(chǎn)生的康復(fù)治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)（甲類全報(bào)，乙類自付10%后按比例報(bào)銷）。
2. 門診慢特病康復(fù)報(bào)銷
- 適用病種：需先認(rèn)定為門診慢特病，如冠心?。ㄖЪ苄g(shù)后）、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等（全省統(tǒng)一63種Ⅰ類病種+平?jīng)?種Ⅱ類病種）。
- 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
病種類型 職工報(bào)銷比例 年度限額 起付線 冠心病（支架術(shù)后） 85% 3000元 無(wú) 慢性阻塞性肺疾病 85% 5000元 無(wú) 惡性腫瘤術(shù)后康復(fù) 90% 10000元 無(wú) - 申請(qǐng)流程：通過(guò)“甘肅省醫(yī)療保障局”小程序提交診斷證明、病歷，經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院專家組認(rèn)定后享受待遇。
三、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
1. 直接結(jié)算流程
- 持社?？ň歪t(yī)：在定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科就診時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或實(shí)體社保卡，符合報(bào)銷條件的費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，省內(nèi)無(wú)需備案，跨省備案后按平?jīng)鰳?biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，未備案則比例降低10%-20%。
2. 材料與核查
- 必備材料：住院病歷、康復(fù)治療計(jì)劃書、費(fèi)用清單、發(fā)票（需加蓋醫(yī)院醫(yī)保章）。
- 項(xiàng)目核查：治療前可通過(guò)醫(yī)院醫(yī)保窗口或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢項(xiàng)目是否在報(bào)銷目錄內(nèi)。
四、常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明
1. 非慢特病門診康復(fù)能否報(bào)銷？
普通門診康復(fù)費(fèi)用需先累計(jì)達(dá)到2000元起付線，超過(guò)部分按一級(jí)醫(yī)院50%-85%、三級(jí)醫(yī)院50% 報(bào)銷，年度限額2000-5000元（退休人員略高）。
2. 康復(fù)器械與藥品報(bào)銷
- 康復(fù)器械：如呼吸機(jī)、輪椅等，需屬于基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，且僅限住院期間使用的普通型器械。
- 藥品：甲類藥品全額報(bào)銷，乙類藥品自付10%后按比例報(bào)銷，營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品（如蛋白粉）不予報(bào)銷。
甘肅平?jīng)雎毠めt(yī)保對(duì)心肺康復(fù)的報(bào)銷以“必要醫(yī)療需求”為核心，參保人員需根據(jù)自身病情（住院/門診慢特?。┻x擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，提前完成病種認(rèn)定和項(xiàng)目核查，以最大化享受醫(yī)保待遇。建議通過(guò)平?jīng)鍪嗅t(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0933-12393）獲取實(shí)時(shí)政策解讀，避免因流程不符導(dǎo)致費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷。
