退休人員門診特病年度最高支付限額按病種分別確定，起付標準為500元/年，政策范圍內報銷比例為75%。

2025年寧夏固原市針對退休人員的門診特殊病種（慢特?。┽t(yī)保報銷政策，明確了統(tǒng)一的起付線、報銷比例及年度支付限額規(guī)則，旨在提升退休人員的醫(yī)療保障水平，減輕其長期用藥負擔。該政策覆蓋42種門診慢特病，實行年度累計計算，并對多病種患者提供疊加保障。

一、基本報銷待遇

1. 起付標準：參保退休人員享受門診特病待遇，需先滿足年度起付標準，該標準與普通門診統(tǒng)籌合并計算，統(tǒng)一為每人每年500元 。
2. 報銷比例：在起付標準以上、年度最高支付限額以下的政策范圍內醫(yī)療費用，退休人員的門診特病報銷比例為75% 。此比例高于在職職工的75%，體現(xiàn)了對退休人員的傾斜保障 。
3. 年度最高支付限額：統(tǒng)籌基金對每個門診特病病種分別設定年度最高支付限額，具體數額依據病種不同而異 。對于同時患有多個門診特病的退休人員，其年度累計最高支付限額為各病種限額之和 。例如，慢性骨髓炎等部分病種的職工醫(yī)保年度支付限額可達7000元 。

二、病種范圍與管理

1. 病種目錄：2025年，固原市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢特病病種目錄共有42種，涵蓋了多種常見且需長期治療的慢性疾病 。具體病種名單由醫(yī)保部門官方發(fā)布，參保人可查詢確認。
2. 結算方式：符合條件的門診特病治療費用，可在定點醫(yī)療機構實現(xiàn)直接結算，方便參保退休人員即時享受待遇 。

三、與其他醫(yī)保待遇的銜接

1. 與普通門診統(tǒng)籌關系：門診特病的年度起付標準（500元）與普通門診統(tǒng)籌的年度起付標準合并計算 。這意味著，退休人員在一年內發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用和門診特病費用，共同累計達到500元后，超出部分即可按規(guī)定比例報銷。普通門診統(tǒng)籌的年度最高支付限額，退休人員為4500元 。
2. 與大病保險、醫(yī)療救助銜接：在享受基本醫(yī)保門診特病待遇后，若個人負擔仍較重，可按規(guī)定享受大病保險或醫(yī)療救助等補充保障措施 。

2025年固原市通過統(tǒng)一的起付線、明確的75%報銷比例以及按病種累加的年度最高支付限額，構建了清晰、有力的門診特病保障體系，有效提升了退休人員應對長期慢性病醫(yī)療支出的能力，切實增強了醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。