部分兒童康復項目可以走西藏昌都職工醫(yī)保，但存在諸多限制。
西藏自治區(qū)政策層面將部分兒童康復項目納入醫(yī)保范圍，包括兒童腦癱、兒童孤獨癥等。在昌都地區(qū)實際執(zhí)行時，門診特殊病報銷存在指定醫(yī)療機構限制等問題，導致本地康復科的報銷情況較為復雜。
（一）自治區(qū)醫(yī)保政策支持情況
1. 納入報銷的康復項目
西藏自治區(qū)積極推進醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)保報銷范圍，兒童腦癱和兒童孤獨癥已明確被納入自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障范疇，同時要求落實將 29 項醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。但職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在具體項目報銷上可能存在差異，職工醫(yī)保需參照當?shù)芈毠めt(yī)保報銷項目目錄。
2. 報銷待遇
- 住院報銷：符合條件的住院治療，醫(yī)保報銷比例較高。例如，西藏城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院最高報銷比例可達 90% 以上 ，職工醫(yī)保住院報銷比例也根據(jù)醫(yī)院級別有所不同。以昌都市為例，一級醫(yī)療機構起付線可能較低，報銷比例相對較高；二、三級醫(yī)療機構起付線依次升高，報銷比例相應降低。如在職職工在一級醫(yī)療機構住院，起付線假設為 400 元，報銷比例可達 90%；在二級醫(yī)療機構，起付線 500 元，報銷比例 85%；三級醫(yī)療機構起付線 600 元，報銷比例 85% 。退休職工報銷比例通常比在職職工高 5%。
- 門診特殊病報銷：已納入門診特殊?。ɑ蚵夭。┕芾淼牟》N，報銷待遇較好，通常不設起付線，合規(guī)費用可按較高比例（如 90%）報銷，年度限額與住院合并計算可達 6 萬元 。但需注意，具體到昌都地區(qū)的職工醫(yī)保門診特殊病報銷，要依據(jù)當?shù)匾?guī)定的病種范圍及報銷條件，像兒童腦癱、兒童孤獨癥等在門診特殊病報銷中的執(zhí)行情況需進一步明確。
3. 康復救助制度
西藏建立了殘疾兒童康復救助制度，為符合條件的 0 - 8 歲殘疾兒童提供手術、康復訓練、輔具適配等救助服務 。醫(yī)保部門負責做好醫(yī)療救助，并將符合條件的康復機構納入醫(yī)保定點。但在昌都地區(qū)，實際操作中符合條件且具備醫(yī)保定點資質(zhì)，特別是針對兒童康復門診特殊病報銷資質(zhì)的機構數(shù)量有限。
| 報銷類別 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保情況 | 職工醫(yī)保在昌都地區(qū)大致情況（舉例） |
|---|---|---|
| 住院報銷 | 最高報銷比例可達 90% 以上 | 一級醫(yī)療機構起付線 400 元，報銷比例 90%；二級醫(yī)療機構起付線 500 元，報銷比例 85%；三級醫(yī)療機構起付線 600 元，報銷比例 85%（在職職工）。退休職工各等級報銷比例高 5% |
| 門診特殊病報銷 | 不設起付線，合規(guī)費用可按 90% 報銷，年度限額與住院合并計算可達 6 萬元 | 具體報銷比例、起付線及限額需依據(jù)當?shù)芈毠めt(yī)保針對門診特殊病規(guī)定，如兒童腦癱、孤獨癥等報銷細則待明確 |
（二）昌都地區(qū)實際執(zhí)行情況
1. 門診特殊病報銷機構限制
盡管兒童孤獨癥已被納入門診慢特病保障，但目前全區(qū)孤獨癥兒童的門特報銷僅限于阜康醫(yī)院一家 。這意味著即便昌都本地醫(yī)療機構能提供兒童孤獨癥康復服務，患者也無法在當?shù)叵硎荛T診特殊病醫(yī)保報銷待遇。對于職工醫(yī)保參保人員來說，如果孩子患有孤獨癥需要門診康復治療，在昌都本地康復科就診不能按門診特殊病報銷，若前往阜康醫(yī)院則可能面臨異地就醫(yī)等問題，增加就醫(yī)成本和不便。
2. 康復機構定點問題
政策要求將符合條件的殘疾兒童康復機構納入醫(yī)保定點 ，但實際上，能獲得醫(yī)保定點資格且具備相應康復能力的機構有限。目前并不明確昌都本地康復科是否具有兒童康復的醫(yī)保定點資質(zhì)，特別是針對孤獨癥等門診特殊病的報銷資質(zhì)。若康復科沒有醫(yī)保定點資質(zhì)，職工醫(yī)保參保人員在此進行兒童康復治療，費用無法報銷。
總體而言，西藏昌都職工醫(yī)保在兒童康復報銷方面，自治區(qū)有政策支持，但昌都地區(qū)執(zhí)行時存在門診特殊病報銷機構限制、康復機構定點資質(zhì)不明確等問題。職工醫(yī)保參保人員若想為孩子進行康復治療并報銷費用，需要先確認所就診康復科是否為醫(yī)保定點，以及所患疾病和康復項目是否在職工醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，對于像孤獨癥等門診特殊病，還需關注定點報銷醫(yī)院規(guī)定，必要時可咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門了解詳細報銷政策。
