按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)梯度下降，甲級(jí)最高750元/日，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷90%
廣西崇左市居民醫(yī)保對(duì)骨科康復(fù)的報(bào)銷遵循按床日付費(fèi)與分級(jí)報(bào)銷相結(jié)合的政策，覆蓋住院康復(fù)治療，需符合功能障礙評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，費(fèi)用按發(fā)病時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及功能障礙等級(jí)差異化結(jié)算。
一、報(bào)銷范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷范圍
- 適用對(duì)象：因骨科疾病（如骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換等）導(dǎo)致功能障礙，經(jīng)急性期治療后病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)，需長(zhǎng)期住院康復(fù)的居民醫(yī)保參保人員。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)、具備康復(fù)醫(yī)療資質(zhì)的一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2. 準(zhǔn)入評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
以日常生活自理能力（ADL，Barthel指數(shù)） 評(píng)分劃分功能障礙等級(jí)，作為入院報(bào)銷依據(jù)：
| 等級(jí) | Barthel指數(shù) | 適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 |
|---|---|---|
| 甲級(jí) | ≤40分 | 三級(jí)及符合條件的二級(jí) |
| 乙級(jí) | 45-60分 | 二級(jí)及符合條件的一級(jí) |
| 丙級(jí) | 65-75分 | 一級(jí)及以上 |
二、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
1. 按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)發(fā)病時(shí)間（從首次入院起算）和功能障礙等級(jí)，實(shí)行梯度式床日付費(fèi)，費(fèi)用包含醫(yī)保基金與個(gè)人支付部分：
| 發(fā)病時(shí)間 | 甲級(jí)（≤40分） | 乙級(jí)（45-60分） | 丙級(jí)（65-75分） |
|---|---|---|---|
| ≤60天 | 750元/日 | 500元/日 | 300元/日 |
| 61-120天 | 600元/日 | 400元/日 | 300元/日 |
| 121-180天 | 500元/日 | 300元/日 | 200元/日 |
| 181-365天 | 300元/日 | 300元/日 | 200元/日 |
| >365天 | 300元/日 | 300元/日 | 200元/日 |
2. 住院報(bào)銷比例與起付線
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：報(bào)銷90%，起付線較低（具體以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）；
- 二級(jí)醫(yī)院：按乙級(jí)/丙級(jí)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，報(bào)銷比例約65%-80%；
- 三級(jí)醫(yī)院：按甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，報(bào)銷比例約50%-70%；
- 異地就醫(yī)：經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷80%，未轉(zhuǎn)診按70%報(bào)銷，起付線600元。
3. 結(jié)算管理規(guī)則
- 天數(shù)累計(jì)：多次住院康復(fù)的，康復(fù)天數(shù)可累計(jì)計(jì)算，超過(guò)365天需專家評(píng)審確認(rèn)必要性；
- 起付線規(guī)則：一個(gè)自然年度內(nèi)首次住院需全額支付起付線，中途出院后再次住院需重新支付；
- 退出標(biāo)準(zhǔn)：ADL評(píng)分達(dá)80分及以上、功能恢復(fù)或無(wú)康復(fù)必要時(shí)，需終止報(bào)銷并出院。
三、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
1. 報(bào)銷流程
- 評(píng)估準(zhǔn)入：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行ADL評(píng)分，確定功能障礙等級(jí)及適用床日標(biāo)準(zhǔn)；
- 住院治療：接受康復(fù)診療（如物理治療、作業(yè)治療等），費(fèi)用實(shí)時(shí)上傳醫(yī)保系統(tǒng)；
- 結(jié)算支付：出院時(shí)按“床日付費(fèi)總額-個(gè)人自付部分”直接結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷。
2. 注意事項(xiàng)
- 自費(fèi)項(xiàng)目：超出按床日付費(fèi)范圍的藥品、耗材（如進(jìn)口器械）需個(gè)人全額承擔(dān)；
- 違規(guī)查處：對(duì)低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解住院、虛假申報(bào)等行為，醫(yī)保部門將拒付費(fèi)用并追責(zé)；
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每年度根據(jù)基金運(yùn)行情況調(diào)整，參保人員可通過(guò)醫(yī)保局官網(wǎng)查詢最新政策。
廣西崇左居民醫(yī)保對(duì)骨科康復(fù)的報(bào)銷政策，通過(guò)功能障礙分級(jí)與梯度付費(fèi)相結(jié)合，兼顧醫(yī)療需求與基金效率。參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范評(píng)估、合理治療，以確保費(fèi)用合規(guī)報(bào)銷，具體可咨詢就診醫(yī)院醫(yī)保辦或撥打12333熱線查詢實(shí)時(shí)政策。
