2025年四川遂寧門診特殊病種封頂線為居民醫(yī)保1400元（最高3病種）、職工醫(yī)保2200元（最高3病種），重癥病種與住院費(fèi)用合并計(jì)算（居民15萬元、職工25萬元）。

遂寧市針對門診特殊病種的報(bào)銷政策分為慢性病和重癥病種兩類，覆蓋48種疾病，封頂線因參保類型、病種數(shù)量及嚴(yán)重程度而異。居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的待遇差異顯著，報(bào)銷比例最高達(dá)70%-95%，且重癥病種無起付線限制。

一、病種范圍與分類

1. 慢性病：包含高血壓、糖尿病等28種疾病，年度限額按病種數(shù)量累加：

   • 居民醫(yī)保：1000元/病種，最高3病種1400元。
   • 職工醫(yī)保：1800元/病種，最高3病種2200元。

   對比項(xiàng)	居民醫(yī)保	職工醫(yī)保
   單病種限額	1000元	1800元
   多病種上限	1400元（3種）	2200元（3種）
   報(bào)銷比例	70%	84%-95%

2. 重癥病種：涵蓋惡性腫瘤、腎功能衰竭等20類，封頂線與住院共享：

   • 居民醫(yī)保：15萬元/年。
   • 職工醫(yī)保：25萬元/年。

二、報(bào)銷規(guī)則與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

1. 報(bào)銷比例：

   • 慢性病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按住院比例報(bào)銷（居民70%、職工84%-95%），藥店購藥統(tǒng)一按70%。
   • 重癥病種報(bào)銷比例為70%-89%，無起付線。

2. 結(jié)算方式：

   • 慢性病費(fèi)用按年度累計(jì)，超出限額部分自付。
   • 重癥病種費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，計(jì)入年度總限額。

三、申請與認(rèn)定流程

1. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：需通過二級甲等以上醫(yī)院診斷并提交材料。
2. 材料要求：病歷、檢查報(bào)告、醫(yī)?？ǖ取?/li>

遂寧市的門診特殊病種政策通過差異化的封頂線和報(bào)銷比例，兼顧了普通慢性病與重癥患者的需求。居民醫(yī)保側(cè)重基礎(chǔ)保障，而職工醫(yī)保提供更高額度，兩者均覆蓋常見病種，但重癥病種的統(tǒng)籌支付限額顯著提升，有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。