2025年1月1日

自2025年1月1日起，廣東省珠海市將實施新的門診特殊病種（簡稱“門特”）政策。此次調(diào)整旨在優(yōu)化病種目錄、擴大保障范圍，并完善待遇標準，以提升參保人門診醫(yī)療費用負擔(dān)能力。

一、政策背景

1. 1.國家及省級政策推動2020年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求擴大門診特定病種范圍。廣東省統(tǒng)一將門診特定病種目錄擴增至68個病種，珠海市同步落實并細化地方政策。
2. 2.珠海本地調(diào)整需求原《珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》到期，需整合修訂以適應(yīng)新醫(yī)?；疬\行和參保人需求。

二、2025年珠海門特政策關(guān)鍵變化

1.

病種目錄擴展
• 新增13個病種，包括：
  支氣管哮喘、銀屑病、耐多藥肺結(jié)核、丙型肝炎（HCV RNA陽性）、肺動脈高壓、骨髓增生異常綜合征、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療 。
• 總數(shù)達68個，覆蓋罕見?。ㄈ鏑型尼曼匹克病）和慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。?。
2.

待遇標準調(diào)整

• 不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例不低于普通門診統(tǒng)籌標準 。
• 部分病種支付比例參照住院標準，如精神分裂癥等10個病種 。
• 年度支付限額動態(tài)調(diào)整，如：

  病種類型	支付限額（社保年度）
  中額費用門診病種	5500元（含個人自付）
  高額費用門診病種	15000-50000元不等
  （如血友病、腎移植術(shù)后等限額5萬元） 。

3.

就醫(yī)管理優(yōu)化
• 備案管理簡化：經(jīng)門特核準機構(gòu)?？漆t(yī)師確認并上傳醫(yī)保系統(tǒng)后即可享受待遇 。
• 外配處方擴展：支持通過珠海市云醫(yī)保處方共享服務(wù)平臺在定點零售藥店配藥并直接結(jié)算 。

4.

多層次保障機制
• 個人自付部分與住院費用合并計算，超1萬元部分由補充醫(yī)保支付80% 。
• 納入“大愛無疆”項目補償，進一步降低高額醫(yī)療費用負擔(dān) 。

三、注意事項

1.

病種認定與退出
• 新增病種需經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認 。
• 部分病種（如腦血管病、惡性腫瘤）設(shè)3年退出時限，避免醫(yī)保資源浪費 。

2.

異地就醫(yī)備案

2025年8月1日起，異地就醫(yī)承諾制備案需30日內(nèi)補齊材料，否則影響報銷 。

2025年珠海門診特殊病種政策通過擴大病種覆蓋、優(yōu)化待遇標準和簡化管理流程，顯著提升慢性病、罕見病參保人的醫(yī)療保障水平。參保人需關(guān)注病種認定、備案要求及多層次報銷機制，以充分享受政策紅利。