“臨時外出就醫(yī)人員”異地門診慢特病費用需先自付10%后，按東營市內同等待遇標準報銷；“異地長期居住人員”備案后可直接結算，無需先自付。
2025年，山東省東營市對特殊門診（即門診慢特病）異地就醫(yī)報銷規(guī)則進行了優(yōu)化，核心是區(qū)分參保人員的異地就醫(yī)類型，實行差異化的備案與報銷政策。通過線上或線下完成相應備案后，參保人可在異地定點醫(yī)療機構直接結算，大幅簡化流程。報銷待遇主要取決于備案性質，臨時外出人員需承擔一定比例的首先自付費用，而長期居住人員則享受與本地同等的報銷待遇。
一、異地就醫(yī)人員分類與備案要求
異地長期居住人員 此類人員指因工作、生活等原因在異地長期居住并擬長期就醫(yī)的參保人。辦理備案需提交《東營市基本醫(yī)療保險長期異地就醫(yī)備案個人承諾書》 ，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、山東醫(yī)保小程序等線上渠道自助辦理，也可攜帶身份證或社?？ㄔ絽⒈５蒯t(yī)保經辦機構現場辦理 。備案成功后，其在備案地所有開通異地聯網的定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診慢特病費用，可直接刷卡結算，無需先行墊付，且不設首先自付比例，完全按照東營市內同級別醫(yī)療機構的報銷政策執(zhí)行。
臨時外出就醫(yī)人員 此類型指因旅游、探親、出差等短期原因在異地突發(fā)疾病或需治療門診慢特病的參保人。2025年起，東營市將“臨時外出就醫(yī)人員”的首先自付比例統一調整為10% 。備案方式靈活，支持線上（如國家醫(yī)保服務平臺、微信小程序）和線下（醫(yī)保經辦窗口）兩種途徑 。備案成功后，即可在異地聯網定點醫(yī)療機構直接結算，取消了以往對異地定點醫(yī)療機構家數的限制 。
二、報銷待遇與支付標準
報銷比例與計算方式 無論何種類型，最終報銷均基于東營市內規(guī)定的門診慢特病政策范圍內費用。對于“臨時外出就醫(yī)人員”，計算公式為：（醫(yī)療總費用 - 非政策范圍費用 - 起付線）× (1 - 10%) × 東營市內對應病種報銷比例。例如，若某病種在東營市內報銷比例為80%，則異地報銷比例實際為72%（80% × 90%）。而“異地長期居住人員”則直接享受80%的報銷比例，無需進行10%的扣減。
支付限額與大額補助 門診慢特病的年度最高支付限額遵循東營市原有規(guī)定，不因異地就醫(yī)而改變。對于超過基本醫(yī)保支付限額以上的門診慢特病政策范圍內醫(yī)療費用，職工參保人可由職工大額醫(yī)療費用補助再報銷95%，一個自然年度內支付限額為80萬元 。此大額補助政策同樣適用于異地就醫(yī)人員，有效減輕了高額醫(yī)療負擔。
三、異地就醫(yī)直接結算關鍵信息對比
對比項目 | 異地長期居住人員 | 臨時外出就醫(yī)人員 |
|---|---|---|
備案性質 | 長期性、穩(wěn)定性 | 短期性、臨時性 |
首先自付比例 | 0% | 10% |
報銷比例 | 按東營市內同級醫(yī)院標準 | 按東營市內同級醫(yī)院標準 × (1 - 10%) |
備案有效期 | 長期有效，可變更 | 單次有效，或按申請周期（如6個月/1年） |
定點醫(yī)療機構數量限制 | 無限制 | 無限制 |
備案方式 | 線上為主，線下為輔 | 線上便捷，線下可辦 |
結算方式 | 直接結算 | 直接結算 |
2025年東營市特殊門診異地報銷的核心在于精準分類管理，通過降低臨時外出人員的首次自付門檻、取消定點機構數量限制以及全面推廣直接結算，顯著提升了異地就醫(yī)的便利性和公平性。無論是長期居住還是短期出行，參保人都能享受到更加高效、透明的醫(yī)保服務，切實保障了群眾的異地就醫(yī)權益。
