2025年廣西桂林門(mén)診慢特病費(fèi)用結(jié)算將實(shí)現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)80%，覆蓋高血壓、糖尿病等12種常見(jiàn)病種。
隨著醫(yī)保支付方式改革的深化，桂林市已全面優(yōu)化門(mén)診慢特病管理機(jī)制。參?；颊呖赏ㄟ^(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線(xiàn)上平臺(tái)完成資格認(rèn)定，享受“零跑腿”結(jié)算服務(wù)。費(fèi)用審核周期縮短至3個(gè)工作日內(nèi)，個(gè)人自付部分可通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付。
（一）結(jié)算政策框架
覆蓋范圍
- 病種目錄：包含高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等12類(lèi)疾病，新增慢性阻塞性肺疾?。?024年調(diào)整）。
- 參保人群：桂林市職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需通過(guò)二級(jí)以上醫(yī)院確診并備案。
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
項(xiàng)目 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 備注 年度限額 5000元 3000元 超出部分按50%救助 報(bào)銷(xiāo)比例 75%-80% 70%-75% 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)浮動(dòng) 起付線(xiàn) 無(wú) 200元 僅居民醫(yī)保首次結(jié)算
（二）操作流程
資格認(rèn)定
- 提交病歷資料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
- 線(xiàn)上渠道：通過(guò)“桂林醫(yī)?！盇PP上傳材料，支持電子簽名認(rèn)證。
費(fèi)用結(jié)算
- 持社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷(xiāo)金額。
- 異地就醫(yī)需提前備案，按參保地標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
（三）監(jiān)管與創(chuàng)新
- 智能監(jiān)控：運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析異常結(jié)算行為，對(duì)虛構(gòu)診療等違規(guī)行為追責(zé)。
- 藥事服務(wù)：定點(diǎn)藥店納入結(jié)算范圍，提供“雙通道”藥品配送。
桂林市通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大病種和提升信息化水平，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。未來(lái)將進(jìn)一步探索跨省結(jié)算協(xié)同機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)普惠化、便捷化發(fā)展。
