29種
2025年，福建省南平市參保人員可申請(qǐng)門診特殊病種的范圍遵循福建省統(tǒng)一規(guī)定，主要涵蓋29種疾病，具體病種目錄依據(jù)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，并對(duì)用藥和診療項(xiàng)目范圍進(jìn)行更新 。這些病種的管理參照住院待遇執(zhí)行，報(bào)銷比例與住院相同 。
一、門診特殊病種核心病種范圍
- 慢性疾病類：此類疾病需長(zhǎng)期藥物控制，是門診特殊病種的主要組成部分。主要包括高血壓病、糖尿病 。
- 重大疾病治療相關(guān)：針對(duì)需要在門診進(jìn)行持續(xù)性、高成本治療的重大疾病。主要包括惡性腫瘤（含化學(xué)治療和放射治療）、結(jié)核病規(guī)范治療 、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、肝硬化（失代償期）、苯丙酮尿癥、重性精神病（如精神分裂癥、雙向情感障礙等）、癲癇、腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血后遺癥）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）。
- 其他嚴(yán)重疾病：涵蓋多種嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的慢性或罕見病。包括心臟病（冠心病、心肌?。?、肺源性心臟病、慢性支氣管炎伴肺氣腫、哮喘 、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、地中海貧血、塵肺病、器官移植術(shù)后抗排異治療、骨髓增生異常綜合征、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性硬化、白塞氏病、銀屑病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、先天性免疫缺陷病。
二、門診特殊病種政策要點(diǎn)與對(duì)比
對(duì)比維度 | 普通門診 | 門診特殊病種 |
|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 通常設(shè)有年度起付線 | 在基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) ；其他情況參照住院管理，有年度起付標(biāo)準(zhǔn) |
報(bào)銷比例 | 報(bào)銷比例相對(duì)較低 | 按住院的報(bào)銷比例執(zhí)行 ，保障水平顯著更高 |
年度支付限額 | 設(shè)有普通門診統(tǒng)籌封頂線 | 設(shè)有獨(dú)立的年度最高支付限額，遠(yuǎn)高于普通門診，例如高血壓、糖尿病為6000元/年 |
適用病種 | 無(wú)特定限制 | 嚴(yán)格限定于省定的29種特定疾病 |
用藥范圍 | 遵循普通門診醫(yī)保目錄 | 可使用納入該病種支付范圍的特定藥品、診療項(xiàng)目，范圍根據(jù)國(guó)家目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整 |
管理方式 | 常規(guī)結(jié)算 | 需提前申請(qǐng)并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院審核認(rèn)定備案 |
三、申請(qǐng)與管理要求
- 資格認(rèn)定：參保人員需向具有資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由具備相應(yīng)?？浦髦渭耙陨下毞Q的醫(yī)生填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院審核蓋章后完成備案登記 。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：門診特殊病種的用藥和診療項(xiàng)目范圍會(huì)根據(jù)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整而動(dòng)態(tài)更新，自2025年2月1日起執(zhí)行最新調(diào)整 。例如，惡性腫瘤化療和放療等21個(gè)病種的用藥范圍已進(jìn)行調(diào)整 。
- 就醫(yī)與結(jié)算：參保人員須在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用才能按門診特殊病種政策予以報(bào)銷。對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，門診特殊病種的費(fèi)用在年度封頂線以內(nèi)，可納入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍 。
