門診報(bào)銷比例70%-90%，住院報(bào)銷比例85%-92%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額65萬元
上海市職工醫(yī)保參保的老年患者在康復(fù)科接受康復(fù)治療時，其費(fèi)用報(bào)銷需根據(jù)門診或住院類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及退休時間確定比例，同時需滿足起付線、項(xiàng)目適應(yīng)癥及時限要求，年度累計(jì)報(bào)銷不超過統(tǒng)籌基金最高支付限額。
一、報(bào)銷比例與起付線標(biāo)準(zhǔn)
1. 門診康復(fù)報(bào)銷
- 起付線：在職職工500元，2001年后退休人員300元，2000年前退休人員200元。
- 報(bào)銷比例（超起付線后）：
- 一級醫(yī)院：在職80%，2001年后退休85%，2000年前退休90%；
- 二級醫(yī)院：在職75%，2001年后退休80%，2000年前退休85%；
- 三級醫(yī)院：在職70%，2001年后退休75%，2000年前退休80%。
2. 住院康復(fù)報(bào)銷
- 起付線：在職職工1500元，2001年后退休人員1200元，2000年前退休人員700元。
- 報(bào)銷比例（超起付線后）：
- 在職職工：85%；
- 2001年后退休人員：92%；
- 2000年前退休人員：92%。
| 人員類型 | 門診起付線（元） | 住院起付線（元） | 三級醫(yī)院門診報(bào)銷 | 住院報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|
| 在職職工 | 500 | 1500 | 70% | 85% |
| 2001年后退休 | 300 | 1200 | 75% | 92% |
| 2000年前退休 | 200 | 700 | 80% | 92% |
二、年度報(bào)銷限額與支付范圍
1. 統(tǒng)籌基金最高支付限額
2025醫(yī)保年度（2025年7月1日-2026年6月30日）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為65萬元，超過部分由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)支付80%。
2. 康復(fù)項(xiàng)目適應(yīng)癥及時限限制
- 運(yùn)動療法：限器質(zhì)性病變致肌力/平衡障礙，報(bào)銷時限1年/疾病過程，可續(xù)評延長，每日≤2次；
- 偏癱肢體綜合訓(xùn)練：限腦卒中致偏癱，報(bào)銷時限1年/疾病過程，不可與運(yùn)動療法同時支付；
- 吞咽功能障礙訓(xùn)練：限中重度吞咽障礙，限二級以上醫(yī)院，每日≤2次；
- 日常生活動作訓(xùn)練：限ADL障礙（輕/中/重度），報(bào)銷30-90天，需量表證實(shí)進(jìn)步，每14天評定1次。
三、報(bào)銷流程與渠道
1. 本地就醫(yī)直接結(jié)算
在醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，持醫(yī)?？ɑ颉半S申辦”APP醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，個人僅支付自負(fù)部分。
2. 線上報(bào)銷（需線下結(jié)算后申請）
- 通過“隨申辦市民云”APP“醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷一件事”上傳電子發(fā)票、費(fèi)用清單及病歷，3個工作日內(nèi)到賬；
- 親屬可代辦，支持歷年賬戶余額抵充自負(fù)費(fèi)用。
3. 異地就醫(yī)
已辦理備案的異地康復(fù)治療，直接結(jié)算報(bào)銷比例與上海本地一致，無需墊付資金。
四、注意事項(xiàng)
1. 報(bào)銷前提條件
- 需有明確診斷及功能障礙（如肌力、關(guān)節(jié)活動度、吞咽等受損）；
- 康復(fù)綜合評定需由3名以上專業(yè)人員開展，至少包含2個評估項(xiàng)目，住院期間支付不超過3次。
2. 社區(qū)首診與轉(zhuǎn)診
- 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)治療報(bào)銷比例提高至90%，免掛號費(fèi)；
- 經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診至二、三級醫(yī)院，住院報(bào)銷比例額外增加5%。
3. 材料與時限
- 需提供電子發(fā)票（或加蓋公章的紙質(zhì)票據(jù)）、費(fèi)用明細(xì)清單（含醫(yī)保目錄編碼）及診斷證明（ICD-11疾病編碼）；
- 門診費(fèi)用需在結(jié)算后3個月內(nèi)申請報(bào)銷，住院費(fèi)用延長至6個月。
老年患者在接受康復(fù)治療時，建議優(yōu)先選擇定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，通過“隨申辦”APP實(shí)時查詢醫(yī)保賬戶余額及報(bào)銷進(jìn)度，確保治療項(xiàng)目符合適應(yīng)癥及時限要求，以最大化醫(yī)保報(bào)銷權(quán)益。
