住院起付線100-900元，報(bào)銷比例85%-96%；門診起付線100元，報(bào)銷比例50%-60%
河北唐山職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科接受心肺康復(fù)治療，需符合醫(yī)學(xué)指征并遵循臨床診療路徑，費(fèi)用按住院或門診分類報(bào)銷。住院費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院級(jí)別設(shè)定起付線和報(bào)銷比例，門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付，同時(shí)需注意項(xiàng)目范圍和就醫(yī)規(guī)范。
一、報(bào)銷基本條件
醫(yī)學(xué)指征
- 治療需具有明確臨床必要性，如心肺功能障礙（如心梗術(shù)后、慢性心衰等），由醫(yī)生開(kāi)具康復(fù)方案，單純保健性治療不予報(bào)銷。
- 需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科進(jìn)行，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非康復(fù)科發(fā)生的費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷。
項(xiàng)目范圍
報(bào)銷項(xiàng)目 項(xiàng)目編碼 包含內(nèi)容 運(yùn)動(dòng)療法 340200020 全身肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練 340200024 平衡功能評(píng)估與訓(xùn)練 作業(yè)療法 340200031 日常生活能力訓(xùn)練 AI輔助訓(xùn)練按主項(xiàng)目收費(fèi)（如認(rèn)知訓(xùn)練20元/次），不得疊加收費(fèi)；耗材（如繃帶）費(fèi)用包含在項(xiàng)目總價(jià)內(nèi)。
二、住院報(bào)銷政策
起付線與比例
醫(yī)院級(jí)別 起付線（元） 在職職工報(bào)銷比例 退休職工報(bào)銷比例 年度限額 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)中心 100 93% 96% 15萬(wàn)元 一級(jí)及以下醫(yī)院 200 93% 96% 15萬(wàn)元 二級(jí)醫(yī)院 500 90% 93% 15萬(wàn)元 三級(jí)醫(yī)院 900 85% 88% 15萬(wàn)元 大額醫(yī)療補(bǔ)助
住院費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元后，進(jìn)入大額醫(yī)療補(bǔ)助，起付線15萬(wàn)元，報(bào)銷比例92%，年度最高支付限額50萬(wàn)元。
三、門診報(bào)銷政策
普通門診統(tǒng)籌
- 起付線：100元
- 報(bào)銷比例：在職職工50%，退休職工60%
- 年度限額：在職1600元，退休2000元
門診特殊疾病
若心肺康復(fù)納入門診慢性病/特殊疾病管理（如惡性腫瘤術(shù)后康復(fù)），參照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄為準(zhǔn)。
四、報(bào)銷流程
就醫(yī)準(zhǔn)備
攜帶身份證、醫(yī)?？?/strong>，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科辦理就診手續(xù)，醫(yī)生開(kāi)具康復(fù)治療方案并備案。
費(fèi)用結(jié)算
- 住院：出院時(shí)直接在醫(yī)院醫(yī)保窗口結(jié)算，自付部分由個(gè)人支付，統(tǒng)籌部分實(shí)時(shí)報(bào)銷。
- 門診：憑發(fā)票、處方等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過(guò)線上平臺(tái)申請(qǐng)報(bào)銷。
異地就醫(yī)
需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案后按參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；未備案的，報(bào)銷比例降低至60%。
五、注意事項(xiàng)
材料要求
- 需留存康復(fù)評(píng)估表、會(huì)診記錄等病歷資料，無(wú)相關(guān)記錄的費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 僅限康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員實(shí)施的治療項(xiàng)目可報(bào)銷，非專業(yè)人員操作的費(fèi)用自費(fèi)。
政策時(shí)效
2025年10月起，康復(fù)項(xiàng)目按服務(wù)價(jià)值定價(jià)，基礎(chǔ)訓(xùn)練（如運(yùn)動(dòng)功能檢查）省級(jí)醫(yī)院70元/半小時(shí)，市級(jí)醫(yī)院63元/半小時(shí)，超時(shí)部分每10分鐘加收24元。
參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確認(rèn)治療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)，并保留完整就醫(yī)材料，以確保合規(guī)報(bào)銷。實(shí)際報(bào)銷金額受醫(yī)院級(jí)別、費(fèi)用類型及個(gè)人參保狀態(tài)影響，建議就診前咨詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。
