能報(bào)銷，但需符合特定項(xiàng)目范圍和醫(yī)保政策規(guī)定
河南商丘地區(qū)康復(fù)科提供的心肺康復(fù)治療，在符合河南省及商丘市醫(yī)保政策規(guī)定的項(xiàng)目范圍內(nèi)，是可以按政策報(bào)銷的。其報(bào)銷涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)，并且工傷保險(xiǎn)對(duì)此有專門規(guī)定?；颊咝枳⒁饩唧w的項(xiàng)目類別、報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)以及是否經(jīng)過(guò)規(guī)范的診療和申請(qǐng)流程。
一、康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)保政策框架
商丘市執(zhí)行的康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，是依據(jù)河南省醫(yī)保局和人社廳發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范整合康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》（豫醫(yī)保辦〔2025〕43號(hào)） 。該通知規(guī)范整合了全省的康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，并明確自2025年9月1日起執(zhí)行 。商丘市本地也出臺(tái)了相應(yīng)文件（商醫(yī)保辦〔2025〕21號(hào)）予以落實(shí) 。這意味著，心肺康復(fù)所能涉及的各項(xiàng)治療手段，其是否在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，均需參照此最新規(guī)范。
二、心肺康復(fù)相關(guān)的醫(yī)保報(bào)銷范圍
心肺康復(fù)通常包含運(yùn)動(dòng)療法、呼吸訓(xùn)練、心理治療等多種手段。其醫(yī)保報(bào)銷核心在于所采用的具體治療項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保支付范疇。
可報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目類型：河南省規(guī)范整合后，康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目共17項(xiàng) 。雖然政策未直接列出“心肺康復(fù)”這一綜合項(xiàng)目，但心肺康復(fù)治療中常用的一些手段，如運(yùn)動(dòng)療法、平衡功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練等，若屬于這17個(gè)規(guī)范項(xiàng)目之內(nèi)且由醫(yī)生根據(jù)病情開具，則應(yīng)在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。需要注意的是，醫(yī)保報(bào)銷通常針對(duì)具體的、目錄內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，而非“心肺康復(fù)”這個(gè)綜合概念。
醫(yī)保不予支付的情況：并非所有在康復(fù)過(guò)程中發(fā)生的費(fèi)用都能報(bào)銷。需要注意的是，此次規(guī)范也取消了54項(xiàng)原有的價(jià)格項(xiàng)目 。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)這些已取消的項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。政策也明確了一些不得重復(fù)收費(fèi)的情形，例如康復(fù)檢查類項(xiàng)目“不與臨床量表項(xiàng)目同時(shí)收取”；“意識(shí)功能訓(xùn)練”項(xiàng)目“用于同一治療目的時(shí)不得同時(shí)收取相關(guān)物理治療項(xiàng)目費(fèi)用” 。
計(jì)價(jià)方式與體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值：新政策的一個(gè)重要變化是康復(fù)訓(xùn)練類項(xiàng)目的計(jì)價(jià)單位從“次”調(diào)整為“半小時(shí)”，并設(shè)立了“每增加10分鐘”的加收政策 。這更好地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，因?yàn)樾姆慰祻?fù)往往需要根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)。為了避免過(guò)度治療，政策也設(shè)置了每日費(fèi)用封頂線 。
三、報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用的最終報(bào)銷金額，受多重因素影響，具體比例需結(jié)合參保類型和實(shí)際情況確定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：商丘市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合政策的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例如下（僅供參考，具體執(zhí)行中可能調(diào)整） ：
- 一級(jí)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)150元，支付比例85%
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)600元，支付比例70%
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)900元，支付比例60%
- 需要注意的是，一些大型檢查或特殊治療（如符合規(guī)定的高排CT檢查）可能需要個(gè)人首先自付一定比例（例如20%） ，剩余部分再按政策報(bào)銷。
大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷：對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，一個(gè)自然年度內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)住院費(fèi)用超過(guò)1.1萬(wàn)元以上的部分，可由大病保險(xiǎn)按比例再次報(bào)銷 。這為需要進(jìn)行長(zhǎng)期心肺康復(fù)、醫(yī)療費(fèi)用較高的患者提供了進(jìn)一步保障。
工傷保險(xiǎn)支付：對(duì)于因工傷導(dǎo)致需要進(jìn)行心肺康復(fù)的患者，政策明確規(guī)定“各級(jí)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工傷保險(xiǎn)基金支付治療工傷相關(guān)費(fèi)用時(shí)參照本通知執(zhí)行，工傷保險(xiǎn)支付費(fèi)用時(shí)不區(qū)分甲、乙類” 。這意味著對(duì)于工傷認(rèn)定的康復(fù)治療，報(bào)銷條件通常更為優(yōu)厚。
表：商丘市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用報(bào)銷比例參考（以省政策為指導(dǎo)）
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 150 | 85%左右 | 康復(fù)治療可能在此類機(jī)構(gòu)進(jìn)行 |
| 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 600 | 70%左右 | |
| 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 900 | 60%左右 | 通常為大型綜合性醫(yī)院 |
| 省外轉(zhuǎn)診 | 2000 | 按比例降低 | 需按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù) |
四、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
要順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷，患者需要注意以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：
參保與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：確保自己正常參加河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是其具有康復(fù)科或康復(fù)醫(yī)學(xué)科的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療 。
規(guī)范診療與項(xiàng)目選擇：所有期望納入醫(yī)保報(bào)銷的康復(fù)治療項(xiàng)目，必須由醫(yī)生根據(jù)病情需要開具，且這些項(xiàng)目屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)?；颊邞?yīng)與主治醫(yī)生溝通，了解計(jì)劃采用的康復(fù)項(xiàng)目及其醫(yī)保屬性。
異地就醫(yī)備案：如果參保地在商丘，但需要到省內(nèi)其他城市或省外進(jìn)行康復(fù)治療，務(wù)必提前了解并辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，否則報(bào)銷比例可能會(huì)降低 。
費(fèi)用結(jié)算與查詢：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，通?？上硎?strong>直接報(bào)銷（一站式結(jié)算），患者只需支付個(gè)人應(yīng)付部分 。之后可以通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、河南稅務(wù)微信公眾號(hào)等途徑查詢自己的醫(yī)保消費(fèi)記錄和報(bào)銷情況 。
河南商丘地區(qū)康復(fù)科的心肺康復(fù)治療費(fèi)用能否報(bào)銷，關(guān)鍵在于其是否符合河南省及商丘市最新規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，并且遵循醫(yī)保政策的各項(xiàng)規(guī)定?；颊咴谶M(jìn)行康復(fù)治療前，最好向就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室或主治醫(yī)生詳細(xì)咨詢具體的項(xiàng)目明細(xì)、預(yù)計(jì)的報(bào)銷比例以及個(gè)人需承擔(dān)的費(fèi)用，以便更好地規(guī)劃治療和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)注大病保險(xiǎn)的補(bǔ)充報(bào)銷作用和工傷保險(xiǎn)的特殊政策，也能在需要時(shí)提供更多保障。
