2025年，哈爾濱市基本醫(yī)療保險門診慢性病病種為28種，門診特殊疾病病種為12種，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門特病政策范圍內(nèi)費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，符合條件的醫(yī)療救助對象可獲得年度不低于50%的救助。
一、門特病病種范圍與認定
- 哈爾濱市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢性病和門診特殊疾病病種目錄，其中門診慢性病共28種，門診特殊疾病共12種 。所有參保人員申請待遇認定，必須嚴格依據(jù)《黑龍江省基本醫(yī)療保險門診慢性病認定標準（試行）》執(zhí)行，確保認定標準的統(tǒng)一性和公平性 。
- 門診特殊疾病的具體病種名單由省級醫(yī)保部門統(tǒng)一制定，各統(tǒng)籌區(qū)需遵照執(zhí)行。相關(guān)認定標準已于2025年9月2日印發(fā)，有效期兩年，期間如遇問題需及時向上級報告 。
二、醫(yī)療保障與救助支付標準
- 對于門診慢性病，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按70%的比例支付，不設(shè)起付標準，實行季度限額管理，費用不累計、不滾存、不結(jié)轉(zhuǎn) 。對于高血壓、糖尿病“兩病”患者，在指定定點醫(yī)院門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用，不設(shè)起付標準，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)支付比例分別為70% 。
- 針對醫(yī)療救助對象（如特困人員、低保對象等），在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合當?shù)?strong>門診慢性病、特殊疾病規(guī)定的政策范圍內(nèi)費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后，年度救助限額內(nèi)原則上按不低于50%的比例給予救助 。因病致貧風(fēng)險救助對象，其申請之日前12個月內(nèi)個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用可按規(guī)定計入救助范圍 。
- 門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算正在逐步推進，參保人員應(yīng)提前辦理異地就醫(yī)備案，異地就醫(yī)時原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍、醫(yī)保目錄等 。
三、醫(yī)療救助體系與政策協(xié)同
- 醫(yī)療救助是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，旨在減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔。其與基本醫(yī)保、大病保險緊密銜接，形成梯次減負機制。大病保險對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施起付標準降低一半、報銷比例增加5個百分點的傾斜政策 。
- 醫(yī)療救助資金來源包括各級財政補助和社會捐贈等，具體年度救助限額由市級醫(yī)保部門根據(jù)基金運行情況確定。目前政策明確要求對符合條件的門診慢特病費用提供救助，但未公布具體的年度最高支付限額，該限額需參照統(tǒng)籌區(qū)（哈爾濱市）的具體政策執(zhí)行 。
四、服務(wù)管理與信息支持
- 哈爾濱市已實現(xiàn)部分門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，方便參保人員流動就醫(yī) 。醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置也在優(yōu)化，包括門診“慢特病”和“雙通道”藥店的配置標準 。
- 省級醫(yī)保部門持續(xù)完善經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，加強對門診慢性病和門診特殊疾病的管理，提升服務(wù)效能，并通過公開征求意見等方式動態(tài)調(diào)整政策 。醫(yī)保藥品目錄也定期更新，以保障治療所需藥品的可及性 。
2025年，哈爾濱市通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例、強化醫(yī)療救助托底以及推進異地結(jié)算等措施，持續(xù)健全門診特殊疾病醫(yī)療保障體系。核心在于確保基本醫(yī)保、大病保險與醫(yī)療救助三項制度有效銜接，形成針對困難群體的閉環(huán)保障網(wǎng)絡(luò)，切實減輕參保人員特別是低收入人群的長期用藥負擔，提升民生福祉。
