18個(gè)病種
2025年浙江麗水門(mén)診特殊病種范圍包含惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病（胰島素治療）、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂癥、腦癱等18個(gè)病種，覆蓋重大疾病、慢性病及部分罕見(jiàn)病，患者可憑二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明申請(qǐng)備案，享受更高比例醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
一、病種分類(lèi)及核心范圍
1. 重大疾病類(lèi)
- 惡性腫瘤：含各類(lèi)癌癥的門(mén)診放化療、靶向治療及鎮(zhèn)痛治療。
- 尿毒癥透析治療：血液透析、腹膜透析及相關(guān)并發(fā)癥治療。
- 器官移植抗排異治療：腎、肝、心等器官移植術(shù)后長(zhǎng)期抗排異藥物治療。
- 血友病：凝血因子替代治療及出血并發(fā)癥處理。
2. 慢性病類(lèi)
- 糖尿病（胰島素治療）：需合并并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎病）或長(zhǎng)期依賴(lài)胰島素。
- 慢性阻塞性肺疾病：中度及以上氣流受限，需肺功能檢查確診。
- 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：活動(dòng)期伴關(guān)節(jié)畸形或臟器受累，需風(fēng)濕免疫科確診。
- 高血壓（3級(jí)極高危）：合并心、腦、腎等靶器官損害。
3. 精神與神經(jīng)系統(tǒng)疾病類(lèi)
- 精神分裂癥：需三級(jí)醫(yī)院或精神病專(zhuān)科醫(yī)院診斷，病程≥2年。
- 癲癇（難治性）：每月發(fā)作≥4次，經(jīng)兩種以上藥物治療無(wú)效。
- 腦癱：兒童期發(fā)病，伴運(yùn)動(dòng)功能障礙及康復(fù)治療需求。
4. 其他特殊病種
- 阿爾茨海默癥：中度及以上認(rèn)知功能障礙，需神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科診斷。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：累及多系統(tǒng)，需自身抗體檢測(cè)陽(yáng)性。
- 慢性乙型肝炎（活動(dòng)期）：HBV-DNA陽(yáng)性且肝功能異常，需抗病毒治療。
二、病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與材料要求
| 病種類(lèi)型 | 核心診斷依據(jù) | 必備材料 | 備案方式 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告或PET-CT/MRI確診 | 病理報(bào)告+放化療方案+近1年病歷 | 線下申請(qǐng)（需人工審核） |
| 糖尿?。ㄒ葝u素治療） | 糖化血紅蛋白≥7.0%+并發(fā)癥診斷 | 血糖監(jiān)測(cè)記錄+并發(fā)癥檢查報(bào)告 | 線上“浙里辦”提交 |
| 精神分裂癥 | 三級(jí)醫(yī)院精神障礙診斷證明+病程記錄 | 專(zhuān)科醫(yī)院病歷+用藥清單 | 醫(yī)院“無(wú)感備案”（系統(tǒng)自動(dòng)） |
| 尿毒癥透析 | 血肌酐≥707μmol/L+透析記錄 | 腎功能化驗(yàn)單+透析治療計(jì)劃 | 線下申請(qǐng)（需醫(yī)保窗口審核） |
三、辦理流程與待遇說(shuō)明
1. 申請(qǐng)途徑
- 線上辦理：登錄“浙里辦”APP→選擇“醫(yī)保服務(wù)”→“門(mén)診特病備案”→上傳材料（身份證、診斷證明、病歷）。
- 線下辦理：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)保窗口提交《門(mén)診特殊病種審批表》。
2. 審核與生效
- 審核時(shí)限：常規(guī)病種5個(gè)工作日，疑難病種（如精神類(lèi)）15個(gè)工作日。
- 生效時(shí)間：審核通過(guò)后次月起享受待遇，年度限額按病種設(shè)定（如惡性腫瘤10萬(wàn)元/年）。
3. 報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)70%-90%（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更高），起付線300元/年。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)60%-80%，起付線200元/年，與住院共用年度限額。
符合條件的參保人員可通過(guò)“無(wú)感備案”“線上辦理”等便捷方式申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇，備案后需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。建議申請(qǐng)前核對(duì)病種診斷標(biāo)準(zhǔn)及材料要求，確保病歷、檢查報(bào)告等文件完整有效，以提高審批效率。
