在符合條件的情況下，山東臨沂康復(fù)科骨科康復(fù)可以走職工醫(yī)保。
一般而言，若在臨沂的醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，或者綜合醫(yī)院的康復(fù)類科室進(jìn)行骨科康復(fù)治療，且滿足穩(wěn)定期住院醫(yī)療康復(fù)的相關(guān)規(guī)定，費(fèi)用便可納入醫(yī)保支付范疇。這里的穩(wěn)定期住院醫(yī)療康復(fù)，是指參保人員在急性疾病治療后，病情處于穩(wěn)定狀態(tài)時，于康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院開展的醫(yī)療康復(fù)，主要采用物理治療、作業(yè)治療等方式，旨在改善和恢復(fù)自理能力，以盡快回歸社會。其中，急性疾病治療后病情穩(wěn)定，意味著病例生命體征平穩(wěn)、基礎(chǔ)疾病得到控制、原發(fā)疾病無明顯進(jìn)展，并且沒有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。
以下為你詳細(xì)介紹：
（一）實(shí)施人員范圍
我市基本醫(yī)療保險參保人員（包含職工和居民），在全市醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院康復(fù)類科室，所產(chǎn)生的符合規(guī)定的穩(wěn)定期住院醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用，都在按床日付費(fèi)管理范圍之內(nèi) 。這意味著只要是臨沂地區(qū)參加了基本醫(yī)療保險的職工，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合規(guī)的骨科康復(fù)，都有享受醫(yī)保報銷的可能。
（二）實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
- 資質(zhì)要求：需經(jīng)行政審批部門批準(zhǔn)，獲得康復(fù)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)專業(yè)（康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)）執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。只有具備這類專業(yè)許可，才具備開展相關(guān)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并納入醫(yī)保支付的基本條件。例如，臨沂河?xùn)|康復(fù)醫(yī)院，經(jīng)臨沂市衛(wèi)健委批準(zhǔn)，是專業(yè)開展兒童、成人康復(fù)的非營利性二級?？瓶祻?fù)醫(yī)院，同時也是臨沂市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院 。
- 備案流程：此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)情況備案表 》報所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，之后才能納入按床日付費(fèi)醫(yī)保支付范圍。完成備案這一流程，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)能為參?；颊咛峁┽t(yī)保報銷服務(wù)的必要環(huán)節(jié)。
（三）按床日付費(fèi)試點(diǎn)病種
結(jié)合臨床與參保群眾實(shí)際需求，確定穩(wěn)定期住院醫(yī)療康復(fù)按床日付費(fèi)試點(diǎn)病種包含：腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙、脊髓損傷及周圍神經(jīng)損傷引起的功能障礙，關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)等病種 。雖然未明確提及所有骨科康復(fù)病種，但像關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)這類典型骨科康復(fù)情況，是在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的。在實(shí)際的骨科康復(fù)中，常見的骨折術(shù)后康復(fù)，若病情符合穩(wěn)定期住院醫(yī)療康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，也有可能按照相關(guān)醫(yī)保政策進(jìn)行報銷。比如在臨沂市康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)二科的肌骨康復(fù)治療范圍里，就涵蓋了骨折術(shù)后、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等肌骨損傷疾病的康復(fù)治療 。
（四）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)
康復(fù)類疾病按床日支付標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、康復(fù)天數(shù)確定，具體如下：
| 康復(fù)天數(shù) | 三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
|---|---|---|---|
| 1 - 60 天（含） | 每床日 550 元 | 每床日 380 元 | 每床日 300 元 |
| 60 - 180 天（含） | 每床日 380 元 | 每床日 260 元 | 每床日 200 元 |
| 180 天以上 | 每床日 240 元 | 每床日 180 元 | 每床日 130 元 |
參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按項(xiàng)目收費(fèi)、按現(xiàn)行醫(yī)保政策進(jìn)行報銷。例如，某職工在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行骨科康復(fù)，康復(fù)天數(shù)為 90 天，那么在醫(yī)保報銷前，按床日計(jì)算的費(fèi)用為 380×90 = 34200 元 。假設(shè)該職工此次康復(fù)治療項(xiàng)目全部符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)，按照職工醫(yī)保在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例（假設(shè)在職人員報銷 85%，退休人員報銷 92.5%），在職人員自付費(fèi)用為 34200×(1 - 85%) = 5130 元，退休人員自付費(fèi)用為 34200×(1 - 92.5%) = 2565 元 。
（五）報銷流程相關(guān)
- 評估環(huán)節(jié)：參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病急性期診治或手術(shù)治療結(jié)束后，需經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)類專業(yè)醫(yī)師，使用康復(fù)綜合評估量表對康復(fù)患者進(jìn)行綜合評估。只有經(jīng)評估確定需進(jìn)行穩(wěn)定期住院醫(yī)療康復(fù)的，自轉(zhuǎn)入康復(fù)科之日起，醫(yī)?；鸩艑?shí)行按床日付費(fèi)。量表評估人員原則上為中級及中級以上職稱的康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)治療師，并且要在患者入院 3 天內(nèi)及出院（轉(zhuǎn)出或死亡）當(dāng)天進(jìn)行評估。未開展綜合評定的，不納入醫(yī)保結(jié)算 。這一評估環(huán)節(jié)至關(guān)重要，它是判斷患者是否符合醫(yī)保報銷條件的關(guān)鍵依據(jù)。
- 結(jié)算環(huán)節(jié)：患者出院結(jié)算時，使用康復(fù)付費(fèi)住院（2122 04）醫(yī)療類別進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。這一特定的結(jié)算類別，方便醫(yī)保系統(tǒng)準(zhǔn)確識別和處理康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用的報銷流程。
山東臨沂職工在符合上述一系列條件時，康復(fù)科骨科康復(fù)費(fèi)用能夠通過職工醫(yī)保按規(guī)定報銷。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、康復(fù)天數(shù)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有所差異，且報銷前需完成相關(guān)評估、結(jié)算流程。建議在進(jìn)行骨科康復(fù)治療前，向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦詳細(xì)咨詢，了解自身康復(fù)項(xiàng)目是否符合醫(yī)保報銷范圍及具體報銷比例等信息，以便更好地規(guī)劃康復(fù)治療費(fèi)用。
