70%
2025年，山西呂梁參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，其門診特殊慢性?。ㄩT特?。┽t(yī)療費(fèi)用，若已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，可在就醫(yī)地直接結(jié)算，報(bào)銷比例與呂梁市本地政策保持一致，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?0% 。未備案的，需先自行墊付費(fèi)用，再回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷 。
一、備案管理
- 備案途徑：參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序或“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)等線上線下渠道自助辦理備案手續(xù) 。使用“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)，需先激活醫(yī)保電子憑證并完成人臉認(rèn)證，進(jìn)入服務(wù)大廳后選擇業(yè)務(wù)辦理→異地就醫(yī)進(jìn)行操作 。
- 備案范圍：備案時(shí)需準(zhǔn)確選擇參保地（山西省呂梁市）和就醫(yī)地（具體到地級(jí)市；前往北京、天津、上海、重慶、海南、西藏、新疆兵團(tuán)等地可備案至省級(jí)）。備案成功后，方可享受異地直接結(jié)算待遇。
二、報(bào)銷政策
- 報(bào)銷比例：對(duì)于已備案的呂梁市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，在異地發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例統(tǒng)一為70% 。此比例適用于全省統(tǒng)一規(guī)范后的45個(gè)病種（尿毒癥透析除外）。
- 起付線與目錄：門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。報(bào)銷范圍嚴(yán)格遵循山西省及呂梁市最新公布的門診慢特病藥品和診療項(xiàng)目目錄，超出目錄范圍的費(fèi)用不予報(bào)銷 。乙類項(xiàng)目按住院政策執(zhí)行先行自付部分。
三、結(jié)算方式對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) | 已備案異地就醫(yī) | 未備案異地就醫(yī) |
|---|---|---|
結(jié)算方式 | 在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/藥店直接刷卡結(jié)算，醫(yī)保部分自動(dòng)抵扣 | 需全額自費(fèi)墊付 |
報(bào)銷比例 | 同呂梁市本地政策，為70% | 按呂梁市規(guī)定比例報(bào)銷，但流程更復(fù)雜 |
所需材料 | 醫(yī)保電子憑證或社?？?/p> | 原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、病歷資料等 |
辦理時(shí)效 | 即時(shí)結(jié)算，無需后續(xù)報(bào)銷 | 需返回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，審核周期較長 |
適用范圍 | 全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) | 所有異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，但需手工報(bào)銷 |
四、病種與待遇
- 病種范圍：呂梁市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄，除尿毒癥透析外，其余45個(gè)病種的準(zhǔn)入、退出及待遇標(biāo)準(zhǔn)已于2025年1月1日起統(tǒng)一規(guī)范 。原呂梁市特有的、超出省級(jí)目錄的病種不再新認(rèn)定 。
- 待遇延續(xù)：2025年1月1日前已認(rèn)定的門診慢特病資格繼續(xù)有效，待遇不變 。參保人員應(yīng)關(guān)注官方發(fā)布的最新病種目錄和藥品目錄更新信息，確保所用藥品和治療項(xiàng)目在保障范圍內(nèi) 。
