75%
江蘇淮安兒童康復項目若屬于職工醫(yī)保門診特殊病或慢性病范疇，報銷比例為75%；若按普通門診或住院流程結(jié)算，報銷比例則根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級、參保人員身份（在職/退休）及費用區(qū)間有所差異，具體需結(jié)合診療類型及定點機構(gòu)等級確定。
一、門診特殊病/慢性病兒童康復報銷標準
適用范圍
兒童Ⅰ型糖尿病、孤獨癥等10種疾病的康復治療納入門診特殊病管理，輔助用藥按慢性病標準報銷，合規(guī)費用報銷比例為75%，不設普通門診起付線，年度報銷限額參照對應病種標準執(zhí)行。報銷流程
需先通過“江蘇醫(yī)保云”APP或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請門診特殊病認定，選擇定點康復醫(yī)療機構(gòu)，治療費用直接結(jié)算，無需事后報銷。
二、普通門診與住院康復報銷對比
| 結(jié)算類型 | 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 起付線 | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|---|
| 普通門診 | 一級及以下 | 600元 | 70% | 75% | 6000元 |
| 二級 | 600元 | 65% | 70% | 6000元 | |
| 三級 | 600元 | 60% | 65% | 6000元 | |
| 住院 | 一級 | 400元 | 90%-95% | 95%-97.5% | 31萬元 |
| 二級 | 600元 | 87%-95% | 92%-97% | 31萬元 | |
| 三級 | 1000元 | 85%-92% | 90%-95% | 31萬元 |
三、報銷范圍與限制條件
合規(guī)費用界定
僅醫(yī)保目錄內(nèi)康復項目可報銷，包括康復理療費、功能訓練費等，自費項目（如進口器械、VIP病房）需個人承擔。異地就醫(yī)規(guī)定
異地康復需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案報銷比例降低10%-20%；急診搶救視為自動備案，按本地標準報銷。起付線與限額
普通門診年度起付線600元，住院起付線按醫(yī)院等級遞減（首次住院一級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院1000元）；統(tǒng)籌基金最高支付限額31萬元/年，超過部分由大額醫(yī)療補助按90%-95%報銷。
四、特殊群體與政策支持
兒童專屬保障
12歲以下兒童門診特殊病報銷比例提高至75%，部分項目（如自閉癥康復訓練）納入“雙通道”管理，保障范圍進一步擴大。費用結(jié)算方式
憑社保卡或醫(yī)保電子憑證在定點機構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付費用；未聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)需保留費用明細、發(fā)票，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷。
江蘇淮安職工醫(yī)保對兒童康復的報銷政策兼顧普遍性與特殊性，門診特殊病報銷比例明確為75%，普通門診和住院則需結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)等級及參保身份確定。建議家長提前辦理特殊病認定，選擇定點康復機構(gòu)，并通過“江蘇醫(yī)保云”APP查詢實時報銷進度，以最大化享受醫(yī)保待遇。
