1-3個(gè)工作日
2025年江蘇淮安門(mén)特資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以參保人參保年限、疾病嚴(yán)重程度及治療必要性為核心依據(jù)，覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，明確15類(lèi)重大疾病納入認(rèn)定范圍，年度支付限額提升至8萬(wàn)-30萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為當(dāng)?shù)?/span>上年度職工平均工資的8%。
（一）認(rèn)定對(duì)象與參保要求
參保年限：連續(xù)參保滿(mǎn)6個(gè)月以上，中斷繳費(fèi)者需補(bǔ)繳后重新計(jì)算年限。
疾病范圍：涵蓋惡性腫瘤、終末期腎病、器官移植術(shù)后抗排異治療等15類(lèi)疾病，具體病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。
年齡限制：無(wú)年齡上限，但18周歲以下患者需提供監(jiān)護(hù)人身份證明及關(guān)系證明。
表1：2025年淮安門(mén)特病種范圍及支付比例
| 病種類(lèi)別 | 年度支付限額（元） | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 250,000 | 4,800 | 85% |
| 終末期腎病 | 120,000 | 4,800 | 80% |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 300,000 | 4,800 | 90% |
| 其他12類(lèi)病種 | 80,000-150,000 | 4,800 | 75%-85% |
（二）申請(qǐng)材料與流程
材料清單：需提交二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、專(zhuān)科醫(yī)生診斷證明，以及醫(yī)保參保憑證。
認(rèn)定流程：
初審：社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站5個(gè)工作日內(nèi)完成材料核驗(yàn)。
復(fù)審：淮安市醫(yī)保局組織專(zhuān)家10個(gè)工作日內(nèi)完成病種合規(guī)性審查。
公示：通過(guò)者名單公示7日，無(wú)異議后發(fā)放《門(mén)特資格認(rèn)定卡》。
（三）待遇與管理
支付規(guī)則：門(mén)診費(fèi)用按**“先自付后報(bào)銷(xiāo)”**模式結(jié)算，年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分按比例支付。
動(dòng)態(tài)調(diào)整：對(duì)連續(xù)2年未發(fā)生門(mén)特費(fèi)用者暫停資格，重新申請(qǐng)需提供最新診斷證明。
異地就醫(yī)：備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用，按淮安標(biāo)準(zhǔn)**“先墊付后回統(tǒng)籌區(qū)報(bào)銷(xiāo)”**。
（四）特殊群體保障
低保對(duì)象：起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
罕見(jiàn)病患者：納入“淮安市特殊病種用藥目錄”，部分高價(jià)靶向藥納入統(tǒng)籌支付。
2025年淮安門(mén)特資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高支付限額及簡(jiǎn)化流程，進(jìn)一步緩解參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化資格動(dòng)態(tài)管理以確保基金安全。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)惠及超10萬(wàn)名重大疾病患者，年度醫(yī)保基金支出增加約12%，但通過(guò)控費(fèi)措施可實(shí)現(xiàn)收支平衡。
