部分符合規(guī)定的產(chǎn)后康復(fù)項目可以走甘肅嘉峪關(guān)職工醫(yī)保。
在甘肅嘉峪關(guān)，職工醫(yī)保對于產(chǎn)后康復(fù)的報銷有明確規(guī)定。符合《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》以及《甘肅省基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目目錄（試行版）》的相關(guān)產(chǎn)后康復(fù)費(fèi)用，可納入醫(yī)保支付范圍 。例如盆底肌電診斷、低頻脈沖治療、表面肌電圖檢查、電子生物反饋療法等項目已在醫(yī)保支付范圍內(nèi)。
一、門診產(chǎn)后康復(fù)費(fèi)用報銷情況
- 支付范圍：普通門急診醫(yī)療費(fèi)用支付需符合國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目以及耗材目錄相關(guān)規(guī)定，即政策范圍內(nèi)費(fèi)用。對于乙類藥品、項目、耗材，需先由個人自付 5%，之后再按比例予以報銷 。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例與限額：在一個自然年度內(nèi)，參保人員本人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門急診就醫(yī)，累計發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元以上、最高支付限額 2500 元以內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，才納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｆ渲?，在職人員支付比例在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 65%、二級為 60%、三級為 55%；退休人員支付比例在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 70%、二級為 65%、三級為 60%。門急診統(tǒng)籌基金支付額度會計入職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。舉例來說，若在職職工小張在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)門診治療，某次診療費(fèi)用為 1000 元（均為政策范圍內(nèi)費(fèi)用），乙類項目自付 5% 即 50 元，剩余 950 元，按 60% 報銷，可報銷 570 元，小張需自付 430 元。
- 不予支付范圍：職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金對一些情況不予支付，如已納入基本醫(yī)療保險住院結(jié)算的院前急診、搶救等醫(yī)療費(fèi)用；住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；已由門診慢特病待遇支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；門診使用 “雙通道” 管理談判藥品和產(chǎn)前門診檢查費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；職工體檢發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；因違法犯罪、打架斗毆、自殘、自殺、酗酒、吸毒以及各種美容、美體、整形矯形手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；其它不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。
二、住院產(chǎn)后康復(fù)費(fèi)用報銷情況
- 實施范圍：嘉峪關(guān)市將偏癱、腦出血后遺癥等 6 個康復(fù)病種納入按床日付費(fèi)。若產(chǎn)后康復(fù)涉及這些病種且符合相關(guān)規(guī)定，全市職工醫(yī)保參保人員在具備開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)條件的一級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保支付規(guī)定的康復(fù)類疾病住院費(fèi)用實行按床日付費(fèi) 。
- 分段支付：根據(jù)康復(fù)治療需要，付費(fèi)病種康復(fù)治療劃分為 “恢復(fù)期” 和 “慢性期” 兩個階段，按照醫(yī)院級別、病種類型等因素分級分類確定每床日支付標(biāo)準(zhǔn) 。具體標(biāo)準(zhǔn)可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如在某一級醫(yī)院，某康復(fù)病種恢復(fù)期每床日支付標(biāo)準(zhǔn)為 A 元，慢性期為 B 元。
在甘肅嘉峪關(guān)，職工醫(yī)保對于符合規(guī)定的產(chǎn)后康復(fù)項目提供了一定的報銷支持，但不同情況報銷規(guī)則有別。門診康復(fù)需關(guān)注支付范圍、起付線、報銷比例與限額等；住院康復(fù)若涉及特定康復(fù)病種按床日付費(fèi)，要了解實施范圍與分段支付標(biāo)準(zhǔn)。建議參保人員在進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)前，詳細(xì)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以明晰自身權(quán)益與報銷流程，順利享受醫(yī)保待遇 。
