2025年青海西寧門(mén)診特殊病種透析患者年度報(bào)銷(xiāo)限額為156次/年，單次治療費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生金額結(jié)算，超出部分需自費(fèi)或通過(guò)其他醫(yī)保渠道申請(qǐng)補(bǔ)助。
這一政策針對(duì)終末期腎病、尿毒癥等需長(zhǎng)期透析治療的特殊病種患者，在保障基本醫(yī)療需求的通過(guò)限額管理優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯??；颊咝柙诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，且治療頻次需符合臨床診療規(guī)范。
一、政策核心內(nèi)容
適用范圍
- 病種范圍：涵蓋終末期腎病（ICD-10編碼N18.0）、慢性腎臟病5期等需維持性透析的疾病。
- 參保類(lèi)型：僅限青海省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 年度限額：156次/年，按月計(jì)算平均13次/月，超出部分需自付。
- 費(fèi)用結(jié)算：?jiǎn)未瓮肝觯ê和肝觥⒏鼓ね肝觯┌磳?shí)際費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)單次上限。
項(xiàng)目 標(biāo)準(zhǔn) 備注 年度報(bào)銷(xiāo)次數(shù) 156次 含血液透析、腹膜透析 單次費(fèi)用結(jié)算 按實(shí)際費(fèi)用100%報(bào)銷(xiāo) 需在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)治療 超限處理 自費(fèi)或申請(qǐng)?zhí)厥庋a(bǔ)助 需提交臨床必要性證明 特殊情形處理
- 急診透析：因急性并發(fā)癥產(chǎn)生的額外透析次數(shù)，經(jīng)審核后可納入報(bào)銷(xiāo)。
- 異地治療：備案后按青海省標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，未備案則降低報(bào)銷(xiāo)比例。
二、患者操作指南
資格申請(qǐng)
- 需提供三級(jí)醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告，通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后備案。
- 首次申請(qǐng)需填寫(xiě)《門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定表》。
治療機(jī)構(gòu)選擇
必須在青海省公布的定點(diǎn)透析中心就診，包括西寧市第一人民醫(yī)院等12家機(jī)構(gòu)。
費(fèi)用查詢(xún)與申訴
通過(guò)“青海醫(yī)保APP”實(shí)時(shí)查詢(xún)剩余報(bào)銷(xiāo)次數(shù)，超限可向醫(yī)保局提交臨床必要性申訴。
2025年青海西寧的門(mén)診特殊病種透析政策旨在平衡醫(yī)療資源分配與患者需求，156次/年的限額基于全省透析患者平均治療頻次設(shè)定。患者需密切關(guān)注報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度，合理規(guī)劃治療計(jì)劃，必要時(shí)利用補(bǔ)助渠道減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)部門(mén)將定期評(píng)估政策效果，確保終末期腎病等重癥患者獲得可持續(xù)的醫(yī)療保障。
