2025年1月1日起，廣東珠海正式實(shí)現(xiàn)10種門診特定病種跨省直接結(jié)算。
隨著國家醫(yī)保政策的持續(xù)優(yōu)化，廣東珠海自2025年起全面開通門診特定病種（門特）跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10種高發(fā)、高費(fèi)用病種。這一政策極大簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)流程，減輕了參保人員墊付壓力，惠及長(zhǎng)期異地居住、常駐外地工作及轉(zhuǎn)診就醫(yī)的參保群體，標(biāo)志著珠海醫(yī)保服務(wù)邁入更加便民高效的新階段。
一、政策背景
- 國家醫(yī)?？缡〗Y(jié)算擴(kuò)容
近年來，國家醫(yī)保局逐步擴(kuò)大門診慢特病跨省直接結(jié)算范圍，2024年12月1日新增5種病種，全國統(tǒng)一覆蓋10種。廣東積極響應(yīng)，2025年1月1日起全面落地，珠海作為粵港澳大灣區(qū)重要節(jié)點(diǎn)城市，率先實(shí)現(xiàn)政策對(duì)接，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)一體化。 - 地方實(shí)際需求
珠海流動(dòng)人口規(guī)模大，異地就醫(yī)需求旺盛。此前，參保人員跨省門特就醫(yī)需先墊付再回參保地報(bào)銷，流程繁瑣、周期長(zhǎng)。新政策直擊痛點(diǎn)，提升醫(yī)保服務(wù)可及性，助力區(qū)域醫(yī)療資源均衡發(fā)展。
二、實(shí)施內(nèi)容
- 覆蓋病種與范圍
珠海門特跨省直接結(jié)算覆蓋全國統(tǒng)一的10種病種，本地門特病種共52個(gè)，其中跨省結(jié)算僅限上述10種。具體病種包括：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
病種類別 | 跨省直接結(jié)算支持 | 本地門特保障范圍 |
|---|---|---|
高血壓 | 是 | 是 |
糖尿病 | 是 | 是 |
惡性腫瘤門診放化療 | 是 | 是 |
尿毒癥透析 | 是 | 是 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 是 | 是 |
慢性阻塞性肺疾病 | 是 | 是 |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 是 | 是 |
冠心病 | 是 | 是 |
病毒性肝炎 | 是 | 是 |
強(qiáng)直性脊柱炎 | 是 | 是 |
其他門特病種 | 否 | 是 |
- 結(jié)算流程
參保人員需先完成參保地門特待遇認(rèn)定和異地就醫(yī)備案，登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢資格及告知書。就醫(yī)時(shí)持醫(yī)保碼或社?？ㄔ谝验_通跨省門特結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”分割費(fèi)用。未開通的病種或醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需回參保地手工報(bào)銷。
流程環(huán)節(jié) | 具體操作 |
|---|---|
待遇認(rèn)定 | 到參保地具備資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特病種認(rèn)定 |
異地備案 | 通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或線下辦理異地就醫(yī)備案 |
選點(diǎn)就醫(yī) | 在備案地選擇已開通跨省門特結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
直接結(jié)算 | 就醫(yī)時(shí)主動(dòng)告知身份和病種，持醫(yī)保碼或社?？ńY(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)分割費(fèi)用 |
未開通情況處理 | 全額自費(fèi)后回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷 |
- 保障范圍與待遇
跨省門特直接結(jié)算執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)，包括支付比例、最高支付限額等。珠海門特參保人享受“長(zhǎng)處方”政策，高血壓、糖尿病等病種單次處方量可延長(zhǎng)至12周，進(jìn)一步減少往返就醫(yī)頻次。
三、社會(huì)影響
- 受益人群廣泛
政策覆蓋異地退休人員、常駐外地工作人員、轉(zhuǎn)診患者及隨遷家屬等群體，尤其惠及老年人和慢性病患者。珠海作為移民城市，預(yù)計(jì)超百萬參保人直接受益，大幅提升醫(yī)保服務(wù)獲得感。
受益群體 | 主要需求 | 政策便利性提升 |
|---|---|---|
異地退休人員 | 長(zhǎng)期居住外地，需定期門特治療 | 減少墊付壓力，避免往返報(bào)銷 |
常駐外地工作者 | 工作地與參保地分離，需便捷就醫(yī) | 實(shí)現(xiàn)就地結(jié)算，節(jié)省時(shí)間成本 |
轉(zhuǎn)診患者 | 病情復(fù)雜需跨省就醫(yī) | 簡(jiǎn)化流程，專注治療 |
隨遷家屬 | 跟隨子女異地居住，門特需求高 | 享受同等醫(yī)保待遇，提升生活質(zhì)量 |
- 醫(yī)療便利性顯著提升
跨省直接結(jié)算破解了“墊資多、報(bào)銷繁”的難題，縮短報(bào)銷周期，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療協(xié)同發(fā)展，為全國醫(yī)保一體化積累經(jīng)驗(yàn)。
廣東珠海門特跨省直接結(jié)算的開通，是醫(yī)保服務(wù)便民利民的重要里程碑，不僅提升了參保人員的就醫(yī)體驗(yàn)，也為全國醫(yī)?？缡〗Y(jié)算改革提供了“珠海樣本”。未來，隨著政策持續(xù)優(yōu)化，更多病種和人群將被納入保障范圍，進(jìn)一步織密全民醫(yī)保安全網(wǎng)，讓健康福祉惠及更多百姓。
