普通參保兒童門診最高報(bào)銷70%、住院最高80%，特殊群體可提升至60%-85%

遼寧鐵嶺參加居民醫(yī)保的兒童（0-18周歲）在康復(fù)科接受符合醫(yī)保目錄的康復(fù)治療時(shí)，門診和住院費(fèi)用按不同標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。門診費(fèi)用通過門診統(tǒng)籌或門診共濟(jì)機(jī)制報(bào)銷，起付線500元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%，二級(jí)60%，三級(jí)50%，年度限額最高2萬(wàn)元；住院費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)報(bào)銷，一級(jí)醫(yī)院80%、二級(jí)75%、三級(jí)70%，連續(xù)參保滿6年可提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度限額30萬(wàn)元。低保/特困兒童等特殊群體起付線降低50%，報(bào)銷比例提升10%-15%。

一、報(bào)銷范圍與基本條件

1. 參保對(duì)象

   • 鐵嶺市戶籍或常住兒童（0-18周歲），需按規(guī)定繳納居民醫(yī)保費(fèi)用（2025年標(biāo)準(zhǔn)為400元/年），新生兒需在出生后90日內(nèi)參保。
   • 特殊群體包括低保家庭、特困供養(yǎng)兒童、孤兒等，可享受財(cái)政全額或定額資助參保。

2. 康復(fù)治療范圍

   • 僅限醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目，如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)治療等，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科就診。
   • 非目錄項(xiàng)目（如私立機(jī)構(gòu)康復(fù)、進(jìn)口器械等）需全額自費(fèi)。

二、門診康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

1. 起付線與比例

   • 統(tǒng)一起付線：500元/年（年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，超過部分按比例報(bào)銷）。
   • 報(bào)銷比例（按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)）：

     醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)	普通兒童報(bào)銷比例	低保/特困兒童報(bào)銷比例
     一級(jí)及以下	70%	75%
     二級(jí)	60%	65%
     三級(jí)	50%	60%

2. 年度限額與結(jié)算方式

   • 年度最高限額：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)2萬(wàn)元，二級(jí)1.5萬(wàn)元，三級(jí)1萬(wàn)元。
   • 結(jié)算流程：家長(zhǎng)需通過“遼寧醫(yī)保APP”綁定子女醫(yī)保關(guān)系，持社?？?/strong>或電子憑證在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用，個(gè)人僅支付自付部分。

三、住院康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

1. 起付線與比例

   • 起付線：一級(jí)醫(yī)院300元、二級(jí)500元、三級(jí)800元（年度內(nèi)第二次住院起付線減半）。
   • 報(bào)銷比例（按參保年限）：

     醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)	普通參保（不滿6年）	連續(xù)參保滿6年	低保/特困兒童
     一級(jí)醫(yī)院	80%	85%	85%
     二級(jí)醫(yī)院	75%	80%	80%
     三級(jí)醫(yī)院	70%	75%	75%

2. 年度限額與大病保險(xiǎn)

   • 基本醫(yī)保年度限額：30萬(wàn)元，超過部分可納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷（起付線1.3萬(wàn)元，報(bào)銷比例70%-90%）。
   • 異地就醫(yī)：需提前備案，未備案者報(bào)銷比例降低10%-20%。

四、特殊群體保障與補(bǔ)充政策

1. 醫(yī)療救助傾斜

   • 低保/特困兒童：住院和門診慢特病自付費(fèi)用可再享受30%-50%的醫(yī)療救助，年度救助限額5萬(wàn)元。
   • 殘疾兒童：符合條件的康復(fù)項(xiàng)目（如腦癱、自閉癥康復(fù)）可申請(qǐng)專項(xiàng)救助，提高報(bào)銷比例至90%。

2. 職工醫(yī)保家庭共濟(jì)補(bǔ)充

   父母一方為職工醫(yī)保參保人時(shí)，可通過“遼事通APP”綁定子女關(guān)系，使用個(gè)人賬戶余額支付兒童康復(fù)費(fèi)用中的自付部分（無起付線和限額限制）。

五、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)

1. 就診準(zhǔn)備

   • 攜帶兒童社保卡或電子醫(yī)保憑證、戶口本，在定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，需主動(dòng)說明使用居民醫(yī)保結(jié)算。
   • 異地康復(fù)需提前通過“遼寧醫(yī)保APP”辦理異地就醫(yī)備案，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2. 費(fèi)用結(jié)算

   • 門診：直接在醫(yī)院收費(fèi)處結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷金額，個(gè)人支付自付部分。
   • 住院：預(yù)繳押金，出院時(shí)按實(shí)際報(bào)銷比例結(jié)算，多退少補(bǔ)。

鐵嶺市兒童康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷政策通過分級(jí)比例、限額管理和特殊群體傾斜，平衡了保障力度與基金可持續(xù)性。家長(zhǎng)需注意定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇、年度費(fèi)用累計(jì)及特殊身份認(rèn)證，通過“遼寧醫(yī)保APP”或線下窗口查詢實(shí)時(shí)報(bào)銷進(jìn)度，確保合規(guī)費(fèi)用最大化報(bào)銷。