身份證、醫(yī)?？?、1寸照片2張、《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》、近三個(gè)月病歷資料及相關(guān)檢查報(bào)告。
2025年遼陽(yáng)門診特病申請(qǐng)需提交身份證明、醫(yī)療證明、申請(qǐng)表及輔助材料，材料審核通過(guò)后可享受特定病種醫(yī)保待遇。具體要求和流程需結(jié)合病種類型及醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定執(zhí)行。
一、基礎(chǔ)材料
身份證明
- 身份證或戶口本原件及復(fù)印件（未成年人需監(jiān)護(hù)人證件）。
- 醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（需激活并綁定參保信息）。
- 1寸免冠白底照片2張（部分機(jī)構(gòu)支持電子照）。
申請(qǐng)表格
《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》：由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院?？浦髦吾t(yī)師填寫并蓋章。
| 材料類型 | 內(nèi)容要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 身份證明 | 原件及復(fù)印件 | 復(fù)印件需清晰，不得涂改 |
| 申請(qǐng)表 | 醫(yī)師填寫、醫(yī)院蓋章 | 需明確病種名稱及治療項(xiàng)目 |
| 照片 | 近期免冠白底 | 部分機(jī)構(gòu)要求電子版上傳 |
二、醫(yī)療證明材料
病史資料
- 門診病歷本、住院病歷復(fù)印件（含出院記錄、手術(shù)記錄等）。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）、血液化驗(yàn)單等，需加蓋醫(yī)院公章。
診斷證明
疾病診斷證明書：由定點(diǎn)醫(yī)院?？漆t(yī)師出具，明確標(biāo)注特病名稱及診斷依據(jù)。
| 病種類型 | 需補(bǔ)充材料 | 示例 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、放化療記錄 | 病理切片報(bào)告或影像學(xué)結(jié)果 |
| 慢性腎衰竭 | 透析記錄、腎功能檢查 | 近三個(gè)月透析單及檢驗(yàn)指標(biāo) |
| 嚴(yán)重精神障礙 | 精神科?？圃\斷證明 | 心理評(píng)估報(bào)告及用藥記錄 |
三、特殊情形補(bǔ)充材料
異地就醫(yī)材料
- 異地備案憑證：通過(guò)“遼陽(yáng)醫(yī)?！惫娞?hào)或政務(wù)平臺(tái)辦理備案。
- 轉(zhuǎn)診證明：非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)需提供轉(zhuǎn)診單（限急診或經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)）。
代辦材料
委托書及代辦人身份證：需患者本人簽字并按手印。
四、辦理流程
- 材料初審：攜帶上述材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科提交，醫(yī)院在5個(gè)工作日內(nèi)完成初審。
- 醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核：初審?fù)ㄟ^(guò)后，醫(yī)院將材料報(bào)送遼陽(yáng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核。
- 待遇生效：審核通過(guò)后發(fā)放《門診特病醫(yī)療證》，次月起享受報(bào)銷待遇。
門診特病申請(qǐng)需確保材料真實(shí)完整，病歷資料需覆蓋近三個(gè)月診療記錄，檢查報(bào)告需體現(xiàn)疾病進(jìn)展特征。若材料不全或超期，可能影響審核進(jìn)度。建議通過(guò)“遼陽(yáng)門慢服務(wù)”公眾號(hào)查詢實(shí)時(shí)政策及定點(diǎn)醫(yī)院名單，避免重復(fù)提交或遺漏關(guān)鍵信息。
