已于2024年12月底前實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
為解決異地就醫(yī)的“急難愁盼”問(wèn)題，國(guó)家醫(yī)保局已統(tǒng)一部署，要求各地自2024年12月底前上線(xiàn)門(mén)診慢特病擴(kuò)圍病種的跨省直接結(jié)算服務(wù)。這意味著， 吉林白山 地區(qū)的參保人員在辦理相應(yīng)備案后，即可享受 特殊門(mén)診 治療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算服務(wù)。
(一) 核心政策與辦理流程
特殊門(mén)診 跨省直接結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，主要依托于參保地資格認(rèn)定與異地就醫(yī)備案兩大前提。具體流程如下：
- 資格認(rèn)定與備案 ：參保人員需首先在 吉林白山 的參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理 特殊門(mén)診 待遇資格認(rèn)定，并按要求完成跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)。
- 就醫(yī)選擇 ：備案成功后，可在就醫(yī)地（非 吉林白山 ）選擇已開(kāi)通 特殊門(mén)診 跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
- 結(jié)算方式 ：就診時(shí)，主動(dòng)告知醫(yī)院工作人員需使用 特殊門(mén)診 醫(yī)保待遇，并通過(guò)社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證進(jìn)行直接結(jié)算，無(wú)需個(gè)人墊付后再回參保地報(bào)銷(xiāo)。
(一) 結(jié)算待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)
吉林白山 的 特殊門(mén)診 跨省直接結(jié)算待遇，其報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額主要遵循參保地政策。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 待遇項(xiàng)目 | 在職職工 | 退休人員 |
|---|---|---|
| 支付比例 | 60% | 60% |
| 年度最高支付限額 | 不超過(guò)6500元 | 不超過(guò)6500元 |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 按自然年度累計(jì)計(jì)算一次，與同等級(jí)普通門(mén)診統(tǒng)籌合并計(jì)算 | 按自然年度累計(jì)計(jì)算一次，與同等級(jí)普通門(mén)診統(tǒng)籌合并計(jì)算 |
注：若患有兩種或以上 特殊門(mén)診 病種，每增加一個(gè)病種，年度最高支付限額可增加300元。
(一) 可結(jié)算病種與查詢(xún)渠道
吉林白山 地區(qū)納入 特殊門(mén)診 保障范圍的病種共有27種，主要包括糖尿病、高血壓等。為方便參保人員，國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP和國(guó)家異地就醫(yī)備案微信小程序已開(kāi)通查詢(xún)功能，可實(shí)時(shí)查詢(xún)?nèi)珖?guó)各地已開(kāi)通 特殊門(mén)診 跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息和具體病種。
(一) 重要注意事項(xiàng)
- 待遇疊加規(guī)則 ：享受 特殊門(mén)診 待遇期間， 吉林白山 的參保人員不能同時(shí)享受同病種的住院待遇。
- 費(fèi)用累計(jì) ： 特殊門(mén)診 的費(fèi)用將與住院費(fèi)用一同累計(jì)，直至達(dá)到年度封頂線(xiàn)22萬(wàn)元。
- 轉(zhuǎn)診規(guī)定 ：對(duì)于跨省和跨市（州）非縣域就醫(yī)的轉(zhuǎn)診及急診人員，其 特殊門(mén)診 支付比例在 吉林白山 本地標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上會(huì)降低10個(gè)百分點(diǎn)。
吉林白山 的參保人員已全面接入國(guó)家統(tǒng)一的 特殊門(mén)診 跨省直接結(jié)算體系。通過(guò)辦理資格認(rèn)定與備案，即可在異地享受便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)，切實(shí)減輕了個(gè)人墊付負(fù)擔(dān)，有效解決了異地就醫(yī)結(jié)算難題。
