2025年1月1日起，江西省南昌市正式實(shí)現(xiàn)門特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全市12類門診特殊慢性病患者。
這一政策的落地標(biāo)志著南昌市醫(yī)保服務(wù)進(jìn)入全國聯(lián)網(wǎng)新階段，異地就醫(yī)患者無需先行墊付費(fèi)用，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證即可在31個(gè)省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。此舉將大幅減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，簡化報(bào)銷流程，是醫(yī)保便民服務(wù)的重要突破。
（一）政策核心內(nèi)容
覆蓋范圍
- 病種類型：涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等12類門特病（詳見下表）。
- 參保人群：南昌市城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 結(jié)算地區(qū)：全國所有接入國家醫(yī)保平臺(tái)的省份及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
病種名稱 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例（%） 異地備案有效期 高血壓Ⅲ期 5000 70 長期有效 糖尿病合并并發(fā)癥 8000 75 長期有效 惡性腫瘤門診治療 按實(shí)際治療費(fèi)用 80 1年 辦理流程
- 備案手續(xù)：通過“贛服通”APP或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案，選擇“門特病”類型。
- 結(jié)算方式：在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院持卡直接結(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分。
- 材料簡化：取消紙質(zhì)轉(zhuǎn)診證明，實(shí)行電子簽章備案。
技術(shù)保障
- 依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸。
- 建立基金監(jiān)管系統(tǒng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)控異常交易，防范欺詐騙保行為。
（二）政策實(shí)施意義
- 減輕患者負(fù)擔(dān)：直接結(jié)算減少墊資壓力，年均節(jié)省報(bào)銷時(shí)間約20個(gè)工作日。
- 優(yōu)化服務(wù)體驗(yàn)：破解“跑腿報(bào)銷”難題，尤其便利流動(dòng)人口與隨遷老人群體。
- 推動(dòng)區(qū)域協(xié)同：加速長江經(jīng)濟(jì)帶醫(yī)保一體化進(jìn)程，為全國統(tǒng)籌提供試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。
南昌市此次政策升級(jí)，通過醫(yī)保電子憑證普及和跨省結(jié)算網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)容，顯著提升了公共服務(wù)均等化水平。未來將進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋范圍，探索門診特殊藥品的異地結(jié)算，持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系。
