年度起付標準為1200元，報銷比例最高可達90%

申請2025年云南保山門診特殊病待遇，需滿足參保狀態(tài)正常、患有醫(yī)保政策規(guī)定的特定疾病、并經指定醫(yī)療機構確診等核心條件。申請人須按規(guī)定提交相關材料，通過醫(yī)保部門的審核認定后，方可享受相應門診報銷待遇。

一、基本申請條件

1. 參保資格要求：申請人必須是云南省基本醫(yī)療保險的在冊參保人員，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人 。申請時，醫(yī)保關系應處于正常繳費或有效保障狀態(tài)。
2. 疾病病種范圍：所患疾病必須屬于云南省統(tǒng)一規(guī)定的門診特殊病病種目錄。根據(jù)最新政策，云南省門診特殊病病種已由24種增加至30種 。常見的病種包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、器官移植術后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、重性精神病等 。具體病種清單需以當年云南省醫(yī)療保障局發(fā)布的官方目錄為準。
3. 診斷與資質要求：必須由二級及以上定點醫(yī)療機構（部分病種如器官移植術后抗排異治療等需三級醫(yī)院）的主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生進行確診，并出具符合規(guī)范的病情診斷證明 。診斷證明需明確記載疾病名稱、診斷依據(jù)及符合門診特殊病準入標準的結論。

二、必備申請材料

1. 身份與參保憑證：有效的身份證件原件（如居民身份證）以及社會保障卡或醫(yī)保電子憑證 。
2. 疾病診斷證明：由具備資質的醫(yī)療機構出具的、加蓋醫(yī)院公章的《云南省基本醫(yī)療保險門診特殊病申報表》（或類似專用申請表），以及能充分證明所患疾病符合門診特殊病準入標準的相關醫(yī)學資料，如住院病歷摘要、檢查檢驗報告單、病理報告等 。
3. 其他輔助材料：根據(jù)具體病種和醫(yī)保經辦機構要求，可能需要提供既往治療記錄、長期用藥清單或其他專項評估報告。對于部分特殊病種，如重性精神病，可能有專門的認定流程和表格 。

三、待遇標準與報銷規(guī)則

1. 起付標準：除尿毒癥和重性精神病等特定病種外，其他門診特殊病年度累計起付標準為1200元 。尿毒癥和重性精神病門診費用不設起付標準 。
2. 報銷比例：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的報銷比例為70% 。對于尿毒癥和重性精神病等特定病種，報銷比例可高達90% 。職工醫(yī)保的支付比例按就診定點醫(yī)療機構的住院支付比例執(zhí)行 。
3. 支付限額：門診特殊病的年度最高支付限額與參保人當年的住院統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計算 。這意味著，門診特殊病的報銷額度會占用個人年度住院報銷總額度。

符合條件的參保人員，可通過線上服務平臺或前往當?shù)蒯t(yī)保經辦機構窗口提交申請，經審核通過后即可享受相應的門診特殊病待遇。