2025年山西太原門(mén)診特殊病種透析治療不設(shè)具體次數(shù)限制，實(shí)行按診療規(guī)范和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用包干結(jié)算模式。
在2025年，山西太原針對(duì)門(mén)診特殊病種中的透析治療，已全面推行以病種為核心的醫(yī)保支付改革，不再對(duì)參?；颊呙磕昊蛎吭碌?strong>透析次數(shù)進(jìn)行硬性上限規(guī)定。取而代之的是，醫(yī)保部門(mén)根據(jù)血液透析和腹膜透析的臨床診療規(guī)范，結(jié)合治療費(fèi)用的綜合測(cè)算，實(shí)行定額包干或按人頭付費(fèi)的結(jié)算方式，確?；颊吣軌蚋鶕?jù)醫(yī)療需要接受足療程的透析服務(wù)，同時(shí)有效控制醫(yī)?；?/strong>的合理使用。
一、 政策核心：從次數(shù)限制轉(zhuǎn)向費(fèi)用包干
政策演變背景 早期醫(yī)保政策為控制支出，曾對(duì)透析設(shè)定年度或月度次數(shù)上限（如每月13次）。但隨著慢性腎功能衰竭患者數(shù)量增長(zhǎng)及治療需求提升，次數(shù)限制易導(dǎo)致治療不足或過(guò)度醫(yī)療。2025年，山西太原已全面取消此類(lèi)次數(shù)限制，轉(zhuǎn)向更科學(xué)的支付方式。
現(xiàn)行結(jié)算模式 目前采用定額包干模式，即醫(yī)?；?/strong>按次或按月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付固定額度的透析費(fèi)用。該額度已綜合考慮透析所需的耗材、藥品、人工及設(shè)備折舊等成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在包干額度內(nèi)為患者提供完整透析服務(wù)，不再因次數(shù)增加而額外收費(fèi)。
患者權(quán)益保障 患者只需支付規(guī)定的起付線和自付比例部分，其余由醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。只要符合門(mén)診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，患者即可享受無(wú)限次的合規(guī)透析治療，實(shí)際治療頻次由主治醫(yī)師根據(jù)病情決定，不受醫(yī)保次數(shù)約束。
二、 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
覆蓋病種門(mén)診特殊病種中的透析主要涵蓋因慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）需長(zhǎng)期維持性透析的患者，包括血液透析和腹膜透析兩種方式。
認(rèn)定流程 患者需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院確診，由腎內(nèi)科專(zhuān)家填寫(xiě)特殊病種認(rèn)定表，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，即可享受透析相關(guān)的醫(yī)保待遇。認(rèn)定有效期通常為長(zhǎng)期或5年，到期需復(fù)審。
待遇享受 認(rèn)定通過(guò)后，患者在定點(diǎn)透析中心發(fā)生的符合規(guī)定的透析費(fèi)用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍，起付線、報(bào)銷(xiāo)比例及年度支付限額按太原市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保政策執(zhí)行。
三、 費(fèi)用構(gòu)成與報(bào)銷(xiāo)對(duì)比
以下表格對(duì)比了2025年山西太原不同透析方式的醫(yī)保支付關(guān)鍵指標(biāo)：
| 對(duì)比項(xiàng) | 血液透析（HD） | 腹膜透析（PD） | 備注 |
|---|---|---|---|
| 單次/月包干標(biāo)準(zhǔn) | 約 800-1000元/次 | 約 4500-5500元/月 | 醫(yī)保向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)，含耗材、藥品等 |
| 患者自付比例 | 職工醫(yī)保約 10%-15%<br>居民醫(yī)保約 20%-30% | 職工醫(yī)保約 10%-15%<br>居民醫(yī)保約 20%-30% | 實(shí)際自付金額因起付線、封頂線及補(bǔ)充保險(xiǎn)而異 |
| 平均治療頻次 | 每周 2-3次（年約 130-150次） | 每日 3-5次（居家） | 由病情決定，醫(yī)保不設(shè)上限 |
| 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要求 | 需在醫(yī)保定點(diǎn)透析中心進(jìn)行 | 可在定點(diǎn)醫(yī)院或經(jīng)備案的居家環(huán)境 | 腹膜透析需完成操作培訓(xùn)并備案 |
| 年度支付限額 | 通常與住院合并計(jì)算，職工醫(yī)保超 10萬(wàn)元，居民醫(yī)保超 8萬(wàn)元 | 同左 | 透析費(fèi)用計(jì)入年度封頂線，實(shí)際極少用盡 |
四、 監(jiān)管機(jī)制與服務(wù)質(zhì)量
智能監(jiān)控系統(tǒng)醫(yī)保部門(mén)通過(guò)智能審核系統(tǒng)，對(duì)透析的診療記錄、耗材使用、藥品處方等進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，重點(diǎn)監(jiān)控不合理診療、虛假治療等行為，確保基金安全。
質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 建立以患者生存率、并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量等為核心的透析質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提升。
患者教育與隨訪 鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展患者教育，指導(dǎo)透析知識(shí)、飲食管理和自我護(hù)理，并通過(guò)信息化平臺(tái)進(jìn)行隨訪管理，提高治療依從性和長(zhǎng)期預(yù)后。
2025年山西太原已全面取消門(mén)診特殊病種透析的次數(shù)限制，通過(guò)定額包干的醫(yī)保支付方式，保障了尿毒癥患者根據(jù)醫(yī)療需要接受足量透析治療的權(quán)益。該政策以臨床規(guī)范為基礎(chǔ)，兼顧患者需求與基金可持續(xù)性，并輔以智能監(jiān)管和質(zhì)量評(píng)估，構(gòu)建了更加科學(xué)、人性化和高效的透析保障體系，切實(shí)減輕了參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和治療顧慮。
