覆蓋38種門診特病，跨省結(jié)算流程縮短至5分鐘
2025年海南萬寧正式開通門診特病跨省直接結(jié)算服務，標志著全國醫(yī)保異地結(jié)算體系在基層醫(yī)療領(lǐng)域的深度拓展。該政策通過統(tǒng)一結(jié)算平臺與跨區(qū)域協(xié)作機制，解決了長期存在的異地就醫(yī)墊付壓力大、報銷周期長、流程復雜等痛點，使參保人員在萬寧指定醫(yī)療機構(gòu)享受門診特病待遇時，無需返回參保地手動報銷，實現(xiàn)“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地結(jié)算”的一體化服務。

一、政策核心內(nèi)容與覆蓋范圍

1. 覆蓋病種與人群
   首批納入38種門診特病，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等重大疾病，以及糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級等慢性病。適用于全國范圍內(nèi)持有有效醫(yī)保憑證的跨省參保人員，尤其惠及異地安置退休人員、常駐異地工作人員、異地長期居住人員等群體。

2. 結(jié)算規(guī)則與比例
   采用“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地結(jié)算”模式，即藥品和診療項目按海南萬寧的醫(yī)保目錄執(zhí)行，報銷比例與起付線則遵循參保地原政策。例如，北京參保人員在萬寧治療惡性腫瘤，可按北京醫(yī)保政策直接結(jié)算，無需墊付費用。

3. 定點醫(yī)療機構(gòu)清單
   首批開通12家醫(yī)療機構(gòu)，包括萬寧市人民醫(yī)院、中醫(yī)院及部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心，覆蓋腫瘤、腎病等高發(fā)特病科室。患者需通過國家醫(yī)保服務平臺APP查詢具體機構(gòu)并提前備案。

二、操作流程與對比優(yōu)勢

跨省直接結(jié)算與傳統(tǒng)報銷流程對比

三、實施意義與社會影響

1. 減輕患者經(jīng)濟負擔
   以慢性腎功能衰竭患者為例，每月透析費用約1.2萬元，跨省直接結(jié)算可避免患者墊付全年超14萬元醫(yī)療費，同時減少因報銷延遲導致的借貸壓力。

2. 優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源流動
   萬寧作為海南自貿(mào)港重點旅游城市，該政策吸引異地患者就醫(yī)，推動本地醫(yī)療機構(gòu)提升特病診療能力。2025年預計接待跨省特病患者超2萬人次，帶動醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

3. 推動全國醫(yī)保一體化
   萬寧成為海南首個實現(xiàn)門診特病跨省直接結(jié)算的縣級市，為全國縣域醫(yī)療保障改革提供范本。截至2025年6月，全國已有328個統(tǒng)籌地區(qū)接入該服務，覆蓋率達95%。

政策落地后，跨省就醫(yī)從“墊付跑腿”轉(zhuǎn)向“即時結(jié)算”
該服務的開通不僅解決了患者“看病難、報銷難”的現(xiàn)實問題，更通過技術(shù)賦能打通醫(yī)保服務“最后一公里”。未來，隨著更多病種和醫(yī)療機構(gòu)納入結(jié)算網(wǎng)絡，異地就醫(yī)便利度將進一步提升，助力構(gòu)建“全國一體化”的醫(yī)療保障新格局。