即時(shí)辦結(jié)（特定病種）/10個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定
2025年海南定安縣特殊病種參保人員在藥店購藥的報(bào)銷流程需先完成特殊病種認(rèn)定，再憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點(diǎn)零售藥店購藥，符合條件的費(fèi)用可通過直接結(jié)算或手工報(bào)銷兩種方式享受醫(yī)保待遇，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在職85%、退休90%），年度封頂線15萬元。
一、特殊病種認(rèn)定條件與材料
1. 認(rèn)定條件
- 參保資格：參加海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且參保狀態(tài)正常。
- 病種范圍：需符合《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理辦法》規(guī)定的52種病種，包括惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 診斷要求：經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷，提供近一年內(nèi)的病歷資料、檢查報(bào)告及疾病診斷證明（加蓋醫(yī)院病案印章）。
2. 申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份證明 | 患者身份證、社?？?/strong>（或醫(yī)保電子憑證）、近期1寸免冠照片2張。 |
| 醫(yī)學(xué)證明材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、住院/門診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告（如腫瘤病理報(bào)告、血糖監(jiān)測(cè)記錄等）。 |
| 特殊情況補(bǔ)充材料 | 代辦需提供委托書及代辦人身份證；低保戶需額外提供低收入證明。 |
二、特殊病種認(rèn)定流程
1. 線上/線下申請(qǐng)
- 線上渠道：登錄“海南醫(yī)保”APP或小程序，上傳醫(yī)學(xué)證明材料，填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》。
- 線下渠道：攜帶材料至定安縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如定安縣中醫(yī)院）醫(yī)保科，由主治醫(yī)師填寫認(rèn)定表并簽字蓋章。
2. 審核與待遇生效
- 即時(shí)辦結(jié)病種：部分病種（如惡性腫瘤放化療）可當(dāng)場(chǎng)完成審核，待遇即時(shí)生效。
- 常規(guī)審核：材料提交后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在10個(gè)工作日內(nèi)完成審批，通過后發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》。
三、藥店購藥報(bào)銷流程
1. 購藥結(jié)算方式
| 結(jié)算方式 | 操作步驟 | 適用場(chǎng)景 |
|---|---|---|
| 直接結(jié)算 | 在定點(diǎn)零售藥店出示社保卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)核對(duì)待遇資格，符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用直接扣除報(bào)銷部分，個(gè)人支付自付金額。 | 定點(diǎn)藥店支持聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的情況。 |
| 手工報(bào)銷 | 全額墊付購藥費(fèi)用后，攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單、《特殊病種門診專用病歷》至定安縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，審核通過后資金撥付至個(gè)人賬戶。 | 定點(diǎn)藥店未聯(lián)網(wǎng)或異地購藥時(shí)。 |
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：在職人員85%、退休人員90%，與住院報(bào)銷比例一致。
- 費(fèi)用范圍：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，超目錄藥品需全額自費(fèi)。
- 年度限額：15萬元（含門診及藥店購藥費(fèi)用）。
四、注意事項(xiàng)
1. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
- 購藥需前往海南省醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，可通過“海南醫(yī)?！盇PP查詢定點(diǎn)藥店名單。
- 異地購藥需提前辦理異地就醫(yī)備案，方可享受直接結(jié)算服務(wù)。
2. 材料與時(shí)效管理
- 醫(yī)學(xué)證明材料需為近一年內(nèi)出具，過期需重新提供診斷證明。
- 《特殊病種門診專用病歷》有效期1年，到期前需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
3. 違規(guī)處理
- 嚴(yán)禁偽造病歷、虛開藥品，違規(guī)者將暫停醫(yī)保待遇并追究法律責(zé)任。
- 購藥時(shí)需核對(duì)藥品名稱、規(guī)格，確保與病情診斷一致。
參保人員完成特殊病種認(rèn)定后，可通過規(guī)范的購藥流程享受醫(yī)保報(bào)銷，有效減輕門診用藥負(fù)擔(dān)。建議優(yōu)先選擇線上申請(qǐng)渠道縮短辦理時(shí)間，并定期核查待遇有效期，確保醫(yī)保權(quán)益持續(xù)生效。
