10種門診慢特病跨省直接結(jié)算全覆蓋
2025年，甘肅省嘉峪關(guān)市全面實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省直接結(jié)算，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等10種高發(fā)慢性病種。此舉標(biāo)志著嘉峪關(guān)市醫(yī)保服務(wù)正式邁入全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算新階段，患者在外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)可享受“零墊付、少跑腿”的便捷服務(wù)。
一、政策背景與目標(biāo)
政策目標(biāo)
- 根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局規(guī)劃，2025年底前實(shí)現(xiàn)住院、普通門診、門診慢特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，嘉峪關(guān)市作為甘肅省試點(diǎn)城市，率先完成系統(tǒng)升級(jí)與機(jī)構(gòu)對(duì)接。
- 住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率目標(biāo)提升至70%以上，省內(nèi)異地結(jié)算率超90%（ ）。
病種擴(kuò)展
新增冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5類病種，總數(shù)達(dá)10種。
| 病種對(duì)比 | 2024年政策范圍 | 2025年新增病種 |
|---|---|---|
| 覆蓋疾病數(shù)量 | 5種 | 10種 |
| 高發(fā)疾病類型 | 高血壓、糖尿病 | 冠心病、慢阻肺、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 |
| 結(jié)算機(jī)構(gòu)數(shù)量 | 4家定點(diǎn)醫(yī)院 | 全市二級(jí)以上醫(yī)院及連鎖藥店 |
二、覆蓋人群與結(jié)算流程
適用人群
- 異地備案參保人員：需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案有效期最長(zhǎng)2年。
- 急診患者：無需備案，憑急診證明直接結(jié)算。
辦理流程
- 線上渠道：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或微信小程序提交備案，1個(gè)工作日內(nèi)審核完成。
- 線下渠道：持身份證、醫(yī)?？ㄖ羺⒈５蒯t(yī)保中心辦理。
三、報(bào)銷政策與待遇
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷60%，社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷70%。
- 居民醫(yī)保：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷50%，社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷60%。
起付線與封頂線
年度起付線統(tǒng)一為300元，封頂線根據(jù)病種調(diào)整，最高達(dá)10萬元。
四、服務(wù)機(jī)構(gòu)與技術(shù)支持
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋
嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院、酒鋼醫(yī)院等8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通服務(wù)，外省結(jié)算機(jī)構(gòu)超5.7萬家。
- 系統(tǒng)保障
采用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，支持電子憑證掃碼結(jié)算，故障率低于0.1%。
門診慢特病跨省直接結(jié)算的落地，大幅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與異地就醫(yī)的復(fù)雜性。未來，嘉峪關(guān)市將進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化備案流程，并探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式，為參保人提供更高效、透明的醫(yī)療保障。
