參保連續(xù)滿1年且病種符合目錄范圍
2025年廣東湛江門診慢特病特藥申請需滿足參保年限、病種診斷、材料完整性等核心條件，覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保群體，具體流程以醫(yī)保部門最新規(guī)定為準。
一、參保資格要求
參保時間門檻
申請人需連續(xù)參加湛江市基本醫(yī)療保險滿1年以上，補繳保費者需補繳完成后方可申請。
2.參保類型覆蓋
職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，但不同參保類型報銷比例存在差異。
3.在保狀態(tài)
申請時需處于醫(yī)保正常繳費狀態(tài)，中斷繳費者需補繳后重新生效。
二、病種與藥品目錄
病種范圍
湛江市2025年慢特病目錄涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等20類疾病，具體病種需參照《湛江市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及用藥范圍》。
2.特藥清單
特藥范圍包括靶向藥、免疫抑制劑等高價藥品，如“信迪利單抗”“侖伐替尼”等，藥品需在醫(yī)保目錄內且與病種直接相關。
3.病種與藥品對應關系病種名稱 可申請特藥示例 年度支付限額（元） 惡性腫瘤 帕博利珠單抗、奧希莫替尼 300,000 器官移植術后 他克莫司、嗎替麥考酚酯 200,000 血友病 凝血因子Ⅷ、艾美賽珠單抗 150,000
三、申請材料規(guī)范
基礎材料
需提交身份證、醫(yī)保憑證、近期免冠照片，異地參保者需額外提供居住證明或異地就醫(yī)備案表。醫(yī)學證明文件
二級及以上醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷摘要、檢查報告原件，需加蓋醫(yī)院公章。用藥合理性審核
處方需由主治醫(yī)師開具，注明藥品名稱、劑量、使用周期，并附藥品與病種關聯(lián)性說明。
四、審核與待遇
審核流程
材料提交后，醫(yī)保部門在15個工作日內完成初審、復審及公示，公示無異議后發(fā)放《慢特病門診待遇卡》。待遇有效期
審核通過后待遇有效期為2年，期間需每年復核一次病情及用藥情況，未通過復核者終止待遇。報銷規(guī)則
特藥費用按比例報銷，職工醫(yī)保報銷85%，居民醫(yī)保報銷75%，年度支付限額內累計計算。
申請條件的執(zhí)行旨在平衡醫(yī)保基金可持續(xù)性與參保人需求，政策調整可能根據實際運行情況動態(tài)優(yōu)化，建議通過“粵省事”平臺或湛江市醫(yī)保服務熱線獲取最新指引。
