35種疾病納入門(mén)診特病保障范圍，認(rèn)定審核時(shí)限壓縮至5個(gè)工作日
2025年寶雞市對(duì)門(mén)診特殊疾病資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)性優(yōu)化，通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程、明確審核規(guī)范，構(gòu)建起覆蓋城鄉(xiāng)參保人員的門(mén)診特病保障體系。該標(biāo)準(zhǔn)適用于全市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，重點(diǎn)解決惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等長(zhǎng)期用藥需求的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題。
（一）病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病類
惡性腫瘤：需提供病理學(xué)報(bào)告或影像學(xué)檢查確認(rèn)的實(shí)體腫瘤診斷證明，靶向治療需附基因檢測(cè)報(bào)告
器官移植術(shù)后：需提交手術(shù)記錄及抗排異治療方案，腎移植患者需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度
終末期腎病：透析治療滿3個(gè)月或估算腎小球濾過(guò)率≤15ml/min/1.73m2
慢性病類
糖尿病并發(fā)癥：需眼底檢查報(bào)告（視網(wǎng)膜病變Ⅲ級(jí)以上）、尿微量白蛋白≥300mg/24h
高血壓Ⅲ級(jí)：合并心腦腎并發(fā)癥需提供心電圖、CT或超聲心動(dòng)圖報(bào)告
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕因子≥40IU/ml或抗CCP抗體陽(yáng)性，伴關(guān)節(jié)侵蝕性改變
特殊治療項(xiàng)目
血友病：凝血因子活性檢測(cè)≤30%
再生障礙性貧血：骨髓象檢查顯示增生減低
苯丙酮尿癥：血苯丙氨酸濃度≥1200μmol/L
（二）申請(qǐng)與審核流程
| 對(duì)比維度 | 職工醫(yī)保參保人 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人 |
|---|---|---|
| 申請(qǐng)材料 | 電子健康檔案+二級(jí)醫(yī)院診斷證明 | 紙質(zhì)申請(qǐng)表+社區(qū)初審意見(jiàn) |
| 認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 市級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院 | 縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
| 審核時(shí)限 | 3個(gè)工作日 | 5個(gè)工作日 |
| 復(fù)核周期 | 每年12月集中復(fù)核 | 每季度末月動(dòng)態(tài)調(diào)整 |
（三）待遇支付規(guī)則
支付比例：職工醫(yī)保在職人員85%，退休人員90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通戶70%，困難戶85%
年度限額：惡性腫瘤年支付上限12萬(wàn)元，高血壓Ⅲ級(jí)3萬(wàn)元，血友病15萬(wàn)元
起付線標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院800元，三級(jí)醫(yī)院1200元
（四）特殊群體保障機(jī)制
困難人員：取消起付線，支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)
異地安置人員：提供居住地二級(jí)以上醫(yī)院診斷資料即可辦理
未成年人：先天性疾病不受參保年限限制
該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將地中海貧血、肺動(dòng)脈高壓等12種新增疾病納入保障范圍，同時(shí)取消紙質(zhì)材料重復(fù)提交要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)核驗(yàn)診斷信息。參保人員可通過(guò)"陜醫(yī)保"小程序實(shí)時(shí)查詢認(rèn)定進(jìn)度，審核通過(guò)后次月即可享受待遇。政策實(shí)施后預(yù)計(jì)惠及全市超15萬(wàn)慢性病患者，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例下降至25%以下。
寶雞市通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)定流程與智能化監(jiān)管系統(tǒng)相結(jié)合，既確保特殊疾病患者獲得持續(xù)性醫(yī)療保障，又有效防范醫(yī)保基金過(guò)度支出，構(gòu)建起精準(zhǔn)化、可持續(xù)的門(mén)診保障新模式。
