職工醫(yī)保門診慢特病最高報(bào)銷95%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高80%
遼寧鞍山心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需結(jié)合醫(yī)保類型（職工/居民）、就醫(yī)場景（門診慢特病/住院）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別綜合判定。符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的患者，可享受無起付線、按比例報(bào)銷待遇；住院康復(fù)則需先扣除起付線，再按醫(yī)院級別報(bào)銷。具體報(bào)銷比例、限額及流程如下：
一、門診慢特病報(bào)銷政策
1. 病種認(rèn)定與適用范圍
- 納入病種：心肺康復(fù)相關(guān)疾病如冠心?。惻f性心肌梗塞或合并心功能不全）、腦血管意外后遺癥等已納入門診慢特病保障范圍，需通過三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定。
- 未成年人康復(fù)治療：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中，康復(fù)治療（未成年人） 作為獨(dú)立病種直接納入報(bào)銷，無需額外認(rèn)定。
2. 報(bào)銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保（在職） | 三級醫(yī)院 | 80% | 3600元（冠心病等病種） |
| 二級醫(yī)院 | 85% | ||
| 一級及以下醫(yī)院 | 90% | ||
| 職工醫(yī)保（退休） | 各級醫(yī)院 | 85%-95%（按年齡遞增） | |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 各級醫(yī)院 | 80%（高檔次繳費(fèi)） | |
| 50%（低檔次繳費(fèi)） |
特殊病種：透析、器官移植抗排異治療等職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)95%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保90%。
3. 認(rèn)定流程
- 材料準(zhǔn)備：身份證、住院病歷復(fù)印件（加蓋病案章）、《遼寧省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》。
- 申請渠道：通過三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺峤唬?strong>簡易認(rèn)定病種（如惡性腫瘤放化療）3個工作日內(nèi)辦結(jié)，其他病種20個工作日內(nèi)完成。
- 待遇生效：認(rèn)定通過后次月起享受待遇，無需起付線，直接按比例報(bào)銷。
二、住院康復(fù)報(bào)銷政策
1. 起付線與報(bào)銷比例
| 醫(yī)院級別 | 起付線 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 200元 | 90%（退休）/80%（在職） | 83% |
| 二級醫(yī)院 | 400元 | 85%（退休）/80%（在職） | 80% |
| 三級醫(yī)院 | 700元 | 80%（退休）/75%（在職） | 70% |
示例：在三級醫(yī)院住院康復(fù)花費(fèi)1萬元，職工醫(yī)保報(bào)銷金額為（10000-700）×75%=6975元。
2. 異地就醫(yī)報(bào)銷
- 備案要求：需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理異地備案，未備案報(bào)銷比例降低10%-20%。
- 直接結(jié)算：備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)院可直接刷卡結(jié)算，執(zhí)行鞍山本地報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
三、報(bào)銷范圍與限制
1. 納入報(bào)銷的項(xiàng)目
- 診療項(xiàng)目：心電圖、動態(tài)心電監(jiān)測、心臟康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動處方、飲食指導(dǎo)）、康復(fù)理療費(fèi)、功能訓(xùn)練費(fèi)。
- 藥品：甲類藥品全額報(bào)銷，乙類藥品自付10%-30%后按比例報(bào)銷。
2. 不予報(bào)銷的項(xiàng)目
- 護(hù)工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)等生活服務(wù)設(shè)施費(fèi)用；
- 營養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、進(jìn)口自費(fèi)藥品（特殊適應(yīng)癥除外）。
四、申報(bào)與結(jié)算注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)管理：門診慢特病患者需選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，一年內(nèi)可變更1-3次（透析患者限3次）。
- 直接結(jié)算：持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用；異地未直接結(jié)算的，需攜帶票據(jù)回鞍山醫(yī)保局手工報(bào)銷。
- 資格復(fù)審：門診慢特病需每年復(fù)審，未復(fù)審或不符合標(biāo)準(zhǔn)的將停止待遇。
遼寧鞍山心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷政策通過門診慢特病與住院分類保障，為患者提供多層次支持。建議參保人優(yōu)先通過門診慢特病認(rèn)定以享受更高報(bào)銷比例，并提前確認(rèn)病種資格、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及異地備案要求，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。
