福建省福州市自2025年9月起實現(xiàn)門診慢特病費用跨省直接結(jié)算，覆蓋高血壓、糖尿病等18種疾病，惠及約23萬參保人，結(jié)算率提升至98%。

核心問題解答

福州市通過醫(yī)保系統(tǒng)升級與國家平臺對接，成功開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，參保人憑社保卡或醫(yī)保電子憑證即可在定點醫(yī)療機構(gòu)實時報銷，無需墊資后回鄉(xiāng)報銷，顯著減輕患者經(jīng)濟壓力與辦事負擔(dān)。

一、政策背景與實施意義

1. 醫(yī)保改革深化

   • 福州作為全國第二批試點城市，響應(yīng)國家“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃，將門診慢特病納入跨省結(jié)算范疇，填補此前僅住院費用可直接結(jié)算的空白。
   • 覆蓋病種：首批包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析等18種常見慢性病及特殊疾病（詳見表1）。

2. 民生痛點解決

   • 異地就醫(yī)需求激增：福州作為勞務(wù)輸入大市，每年約有15萬外省務(wù)工人員及隨遷老人需長期用藥，傳統(tǒng)報銷流程需往返兩地提交材料，平均耗時2-3個月。
   • 資金壓力緩解：以腎透析患者為例，單次治療費用約800元，全年自費墊付可達3萬元，直接結(jié)算使患者僅需支付個人承擔(dān)部分。

二、結(jié)算流程與操作指南

1. 資格備案

   • 辦理渠道：參保人可通過“福州醫(yī)保”APP、線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口或國家醫(yī)保服務(wù)平臺完成異地就醫(yī)備案，填寫就醫(yī)地（如北京、成都）及擬就診醫(yī)院。
   • 即時生效：備案信息同步至國家醫(yī)保信息平臺，次日起即可在備案地開通門診慢特病服務(wù)的醫(yī)院使用。

2. 結(jié)算規(guī)則

   • 報銷比例：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品和服務(wù)項目按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，起付線、封頂線等按福州醫(yī)保政策執(zhí)行。
   • 費用分擔(dān)：以異地退休安置人員為例，若在杭州某醫(yī)院產(chǎn)生2000元門診費用，按福州醫(yī)保報銷70%，現(xiàn)場僅支付600元。

三、對比分析與優(yōu)勢凸顯

四、挑戰(zhàn)與未來展望

1. 技術(shù)銜接優(yōu)化

   部分醫(yī)院因系統(tǒng)老舊或網(wǎng)絡(luò)延遲導(dǎo)致結(jié)算失敗，福州已成立專項工作組，要求2026年底前完成全部定點醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)改造。

2. 服務(wù)擴展方向

   計劃2026年新增罕見病、精神類疾病等病種，并探索與港澳臺地區(qū)互聯(lián)互通。

福州門診慢特病跨省直接結(jié)算的落地，標(biāo)志著醫(yī)保服務(wù)從“碎片化”向“一體化”邁進，通過技術(shù)賦能與政策協(xié)同，有效破解了異地就醫(yī)報銷難題。隨著系統(tǒng)迭代與覆蓋病種擴展，未來將進一步提升群眾就醫(yī)獲得感，助力全國醫(yī)保服務(wù)均等化發(fā)展。