符合條件可報(bào)銷
云南德宏參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的老年人，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受符合醫(yī)保目錄的康復(fù)治療（如腦卒中后遺癥、骨折術(shù)后康復(fù)等），可按規(guī)定享受住院報(bào)銷待遇，門診康復(fù)暫未納入普通報(bào)銷范圍。

一、報(bào)銷基本條件

1. 參保要求
   需按年度正常繳納2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)（個(gè)人繳費(fèi)400元/年，財(cái)政補(bǔ)貼670元），未在集中繳費(fèi)期（2024年9-12月）繳費(fèi)的需補(bǔ)繳并等待3個(gè)月待遇期。

2. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
   需在德宏州醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診，包括德宏州人民醫(yī)院（三級）、芒市人民醫(yī)院（二級）等，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用需全額自費(fèi)。

3. 康復(fù)項(xiàng)目范圍
   2025年新增經(jīng)顱磁刺激（TMS）、外骨骼機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練等7項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目，剔除低頻電刺激、傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動術(shù)等5類項(xiàng)目；僅限器質(zhì)性疾病康復(fù)（如腦卒中后遺癥、骨折術(shù)后），功能性疾?。ㄈ缏蕴弁矗翰粓?bào)銷。

二、住院報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 起付線與報(bào)銷比例

   醫(yī)院等級	起付線	政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例	年度最高支付限額
   一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)	200元	90%	15萬元
   二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)	400元	75%	15萬元
   三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)	800元	60%	15萬元
   省級及省外三級醫(yī)院	1200元	60%（未轉(zhuǎn)診降為55%）	15萬元

2. 特殊政策

   • 分級診療：下級醫(yī)院規(guī)范轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，僅補(bǔ)計(jì)起付線差額；上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)下級醫(yī)院免再起付線。
   • 療效掛鉤：腦卒中康復(fù)需Fugl-Meyer評分提升≥15%，骨科康復(fù)關(guān)節(jié)活動度需達(dá)健側(cè)80%以上，未達(dá)標(biāo)將扣減30%費(fèi)用。

三、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助

1. 大病保險(xiǎn)
   無需額外繳費(fèi)，基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付超過1.1萬元的部分，按50%-80%比例二次報(bào)銷，年度最高支付限額30萬元；連續(xù)參保滿4年可逐年提高限額（每年+4000元，累計(jì)不超過原限額20%）。

2. 醫(yī)療救助
   特困人員、低保對象等困難群體，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余費(fèi)用按70%-90%救助，年度救助限額5萬元。

四、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)

1. 就醫(yī)流程

   • 治療前：要求醫(yī)院出具《康復(fù)項(xiàng)目必要性說明》，單日康復(fù)項(xiàng)目不超過6項(xiàng)。
   • 治療中：保存三次康復(fù)效果評估報(bào)告（間隔≥14天）、費(fèi)用清單蓋章原件。
   • 結(jié)算時(shí)：持醫(yī)保卡在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，異地就醫(yī)需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP備案。

2. 不予報(bào)銷情形

   • 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、超目錄項(xiàng)目（如養(yǎng)生按摩）、無醫(yī)療指征的康復(fù)治療。
   • 未備案異地就醫(yī)、材料不全（如缺評估報(bào)告）或療效不達(dá)標(biāo)（如功能評分提升不足）。

老年人康復(fù)治療的醫(yī)保報(bào)銷需同時(shí)滿足參保狀態(tài)正常、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診、項(xiàng)目在目錄內(nèi)且符合療效要求，建議就醫(yī)前通過德宏州醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線確認(rèn)最新政策，避免因項(xiàng)目調(diào)整或流程疏漏影響報(bào)銷。