2025年1月1日
2025年1月1日起，河北張家口正式開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋全國三級醫(yī)院及指定二級?？漆t(yī)院，納入國家統(tǒng)一目錄的68種疾病可享受異地直接報銷，跨省就醫(yī)需提前備案，備案后報銷比例較未備案提升10%-20%，進一步減輕參保人員異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、政策核心內(nèi)容
覆蓋范圍
- 病種范圍：納入國家統(tǒng)一門診特病目錄的68種疾病，新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等慢性病種，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等常見疾病。
- 參保類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請，需滿足連續(xù)繳費滿1年且無欠費記錄。
辦理條件
- 身份要求：參保人需持有效身份證件（身份證、醫(yī)保電子憑證或社會保障卡）。
- 認(rèn)定材料：申請病種相關(guān)病歷資料（如診斷證明、檢查報告），精神類疾病患者需額外提供面診記錄。
二、異地就醫(yī)結(jié)算流程
備案管理
類型 備案要求 定點醫(yī)院范圍 備案有效期 省內(nèi)異地 無需備案，直接就醫(yī) 省內(nèi)二級及以上綜合醫(yī)院 無固定期限，實時生效 跨省異地 需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或參保地經(jīng)辦機構(gòu)提交《跨省異地就醫(yī)備案登記表》 備案地三級醫(yī)院或指定二級專科醫(yī)院 最長2年，到期可續(xù)期 病種認(rèn)定流程
- 線上申報：登錄“河北智慧醫(yī)保”微信小程序，進入“門慢門特申報”模塊上傳病歷資料，由定點醫(yī)院醫(yī)師在線評審，職工醫(yī)?？上硎?種特病待遇，居民醫(yī)?？上硎?種。
- 辦理時限：提交申請后20個工作日內(nèi)完成認(rèn)定，通過后即時享受待遇，結(jié)果可在小程序“我辦理的業(yè)務(wù)”模塊查詢。
就醫(yī)結(jié)算步驟
- 選點就醫(yī)：在備案地開通跨省結(jié)算的定點醫(yī)院就診，可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢醫(yī)院名單。
- 直接結(jié)算：持醫(yī)保電子憑證或社?？⊕焯?、就診，結(jié)算時系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保報銷部分，個人僅支付自付金額；未直接結(jié)算的費用需回參保地手工報銷。
三、報銷政策
支付規(guī)則
- 支付范圍：執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍。
- 報銷標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行參保地政策，包括起付線、報銷比例和最高支付限額。其中，跨省備案后報銷比例較未備案提升10%-20%，具體比例按病種和就醫(yī)醫(yī)院等級確定。
特殊情形處理
- 急診搶救：跨省異地突發(fā)急診無需備案，可直接結(jié)算，需保留病歷、費用清單等憑證以備核查。
- 未備案就醫(yī)：跨省未備案者需全額自費，回參保地報銷比例降低10%-20%，且僅限住院費用，門診特病費用不予報銷。
四、注意事項
- 憑證使用：就醫(yī)時需主動出示醫(yī)保電子憑證或社?？?，避免因憑證缺失導(dǎo)致無法結(jié)算。
- 信息更新：備案地或就醫(yī)醫(yī)院變更時，需重新提交備案申請；參保狀態(tài)異常（如欠費）將暫停待遇，補繳后需重新激活。
- 咨詢渠道：可通過“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦蚧騾⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)電話查詢政策細(xì)節(jié)及辦理進度。
此次門診特殊病種跨省直接結(jié)算的開通，實現(xiàn)了全國范圍內(nèi)醫(yī)療資源的高效利用，參保人無需墊付高額費用即可享受異地便捷報銷，標(biāo)志著張家口醫(yī)保服務(wù)向“跨省通辦、就近能辦”邁出重要一步。建議參保人提前完成病種認(rèn)定和異地備案，合理選擇定點醫(yī)院，確保待遇精準(zhǔn)享受。
