在符合相關條件的情況下,甘肅蘭州康復科的骨科康復費用可以通過職工醫(yī)保報銷。
職工醫(yī)保是為保障職工因患病就醫(yī)診療造成的經(jīng)濟損失風險而建立的社會保險制度。在蘭州,若參保職工進行骨科康復治療,只要在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥,且治療項目、藥品、醫(yī)用耗材等符合《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險、生育保險醫(yī)用耗材目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務價格項目目錄》,同時診斷、治療與病情相符,符合相應臨床適應癥及限定支付條件,那么起付標準以上、最高支付限額以下甲類項目的 100% 及乙類項目的 90% 可納入基本醫(yī)療保障范圍。
一、報銷范圍
1. 診療項目
符合《基本醫(yī)療保險診療項目范圍》,具備臨床診療必須、安全有效、費用適宜的特點,由物價部門制定收費標準,并由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務。例如常見的骨折術后康復、關節(jié)置換康復等項目。但屬于職工基本醫(yī)療保險不予支付費用診療項目目錄以內(nèi)的,職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。
2. 藥品
- 甲類藥品:全國基本統(tǒng)一、能保證臨床治療基本需要的藥物,這類藥物的費用納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍,并按基本醫(yī)療保險的給付標準支付費用。
- 乙類藥品:這類藥物先由職工支付一定比例的費用后,再納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍,并按基本醫(yī)療保險給付標準支付費用。乙類藥物目錄由各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)自身情況調(diào)整。
3. 服務設施
基本醫(yī)保醫(yī)療服務設施費用的報銷涵蓋參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必須的生活服務設施,主要包括住院床位費或門(急)診留觀床位費。但像一些非必需的生活服務項目和服務設施費用,如特需病房費用等,基本醫(yī)療保險基金不予支付。
二、報銷比例
報銷比例會因醫(yī)院等級不同而有所差異 ,具體如下表:
| 醫(yī)院等級 | 在職人員報銷比例 | 退休人員報銷比例 |
|---|---|---|
| 一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu) | 起付線以上 - 1 萬元:94%1 萬元 - 2 萬元:96%2 萬元 - 6 萬元:98% | 起付線以上 - 1 萬元:95%1 萬元 - 2 萬元:97%2 萬元 - 6 萬元:99% |
| 二級醫(yī)院 | 起付線以上 - 1 萬元:94%1 萬元 - 2 萬元:96%2 萬元 - 6 萬元:98% | 起付線以上 - 1 萬元:95%1 萬元 - 2 萬元:97%2 萬元 - 6 萬元:99% |
| 三乙醫(yī)院 | 起付線以上 - 1 萬元:94%1 萬元 - 2 萬元:96%2 萬元 - 6 萬元:98% | 起付線以上 - 1 萬元:95%1 萬元 - 2 萬元:97%2 萬元 - 6 萬元:99% |
| 三甲醫(yī)院 | 起付線以上 - 1 萬元:94%1 萬元 - 2 萬元:96%2 萬元 - 6 萬元:98% | 起付線以上 - 1 萬元:95%1 萬元 - 2 萬元:97%2 萬元 - 6 萬元:99% |
一個自然年度內(nèi),基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用最高支付限額為 60000 元,超過 60000 元的部分納入大額醫(yī)療保險報銷。大額醫(yī)療保險報銷比例為 95%,上不封頂。
三、起付標準
一個參保年度內(nèi)多次住院,第二次起起付標準按定點醫(yī)療機構(gòu)等級依次降低 20%,最低降至 50% ,具體如下:
| 醫(yī)院等級 | 起付標準 |
|---|---|
| 一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu) | 200 元 |
| 二級醫(yī)院 | 400 元 |
| 三乙醫(yī)院 | 600 元 |
| 三甲醫(yī)院 | 1000 元 |
四、報銷流程
1. 住院登記
參保職工住院時需主動出示身份證和醫(yī)保卡,辦理住院登記手續(xù),確保費用納入醫(yī)保報銷范圍。
2. 窗口結(jié)算
出院時,持身份證、醫(yī)保卡、診斷證明(由主治醫(yī)師開具并在門診收費處蓋章)、住院通知單、押金收據(jù)等原始憑證,到住院手續(xù)辦理窗口,同步完成出院結(jié)算和費用報銷。部分醫(yī)院支持直接抵扣醫(yī)保支付部分,個人僅需繳納自費金額。
在甘肅蘭州,職工醫(yī)保為骨科康復提供了一定的費用保障,但具體報銷情況需結(jié)合自身實際就醫(yī)情況,參考上述醫(yī)保政策規(guī)定。在就醫(yī)前,建議向醫(yī)院醫(yī)保辦或當?shù)蒯t(yī)保部門咨詢,以確保順利享受醫(yī)保報銷待遇 。