20個(gè)工作日
2025年四川宜賓參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病需滿足連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年、確診疾病屬于政策規(guī)定的38類病種范圍、提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等條件，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過(guò)后可享受相應(yīng)待遇。
（一）參保狀態(tài)與繳費(fèi)要求
參保連續(xù)性：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿12個(gè)月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需在參保年度內(nèi)未中斷繳費(fèi)。
繳費(fèi)基數(shù)：職工醫(yī)保需達(dá)到當(dāng)?shù)?/span>社平工資60%以上，居民醫(yī)保需按年度全額繳納保費(fèi)。
補(bǔ)繳限制：中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的需補(bǔ)繳費(fèi)用及滯納金，補(bǔ)繳后繳費(fèi)年限重新計(jì)算。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
準(zhǔn)入病種：涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療等38類疾病，具體病種目錄可通過(guò)“宜賓醫(yī)保”微信公眾號(hào)查詢。
診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)：需由二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，精神類疾病需?？?/span>醫(yī)院鑒定。
病情嚴(yán)重程度：需符合《四川省門診特殊疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的臨床指征或功能障礙等級(jí)。
（三）申請(qǐng)材料與審核流程
必備材料清單：
材料類型 具體要求 身份證明 有效身份證件原件及復(fù)印件 參保憑證 社保卡或醫(yī)保電子憑證 診斷證明 二級(jí)及以上醫(yī)院蓋章的病歷資料 檢查報(bào)告 近6個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢驗(yàn)影像報(bào)告 審核時(shí)限：提交材料后20個(gè)工作日內(nèi)完成初審、復(fù)審及公示，特殊情況可延長(zhǎng)至30日。
待遇起始時(shí)間：審核通過(guò)次月起享受門診報(bào)銷，有效期與參保年度同步。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
報(bào)銷比例：職工醫(yī)保在職人員報(bào)銷85%，退休人員90%；居民醫(yī)保一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷75%，二級(jí)醫(yī)院65%，三級(jí)醫(yī)院55%。
年度限額：不同病種設(shè)置差異化限額，如糖尿病合并并發(fā)癥年度限額1.2萬(wàn)元，終末期腎病年度限額5萬(wàn)元。
起付線標(biāo)準(zhǔn)：單病種年度起付線為職工醫(yī)保800元、居民醫(yī)保1200元，多病種每增加1個(gè)病種降低200元。
（五）動(dòng)態(tài)管理與復(fù)審機(jī)制
年度復(fù)核：享受待遇滿1年的需重新提交近3個(gè)月病情評(píng)估報(bào)告，病情緩解或治愈者終止待遇。
違規(guī)處理：虛構(gòu)診斷或套取醫(yī)保基金的，取消資格并追回已報(bào)銷費(fèi)用，納入個(gè)人信用記錄。
申訴渠道：對(duì)審核結(jié)果有異議的，可向宜賓市醫(yī)保中心提交書(shū)面申訴材料，15個(gè)工作日內(nèi)復(fù)核反饋。
該政策通過(guò)精準(zhǔn)保障重大疾病患者醫(yī)療需求，降低個(gè)人自付壓力，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)控制。建議申請(qǐng)人提前通過(guò)社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站或12345熱線確認(rèn)材料完整性，避免因資料缺失延誤辦理。
