2025年1月起，長治市成為山西省首個實現(xiàn)門診特殊病種跨省直接結(jié)算全覆蓋的試點城市。
長治市醫(yī)保局宣布，自2025年起，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等12類門診特殊病種納入跨省直接結(jié)算范圍，覆蓋全市二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)及京津冀、長三角等協(xié)作地區(qū)。此舉將惠及約3.2萬名需長期異地治療的參保患者，年均減少墊付資金超1.8億元。
一、政策背景與覆蓋范圍
試點推進
- 長治市于2024年列入國家醫(yī)保局第二批跨省結(jié)算試點，重點解決門診特殊病種報銷流程復(fù)雜問題。
- 結(jié)算范圍優(yōu)先覆蓋勞動力輸入集中地區(qū)，如北京、上海、天津等10省市。
病種與機構(gòu)清單
病種類型 覆蓋地區(qū) 定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量 高血壓Ⅲ期 京津冀、長三角等 58家 惡性腫瘤門診治療 全國協(xié)作地區(qū) 112家（含三甲醫(yī)院） 慢性腎衰竭透析 山西周邊5省 39家
二、結(jié)算流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
備案與結(jié)算
- 患者需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下窗口備案，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
- 報銷比例按參保地政策執(zhí)行，長治市職工醫(yī)保支付比例為85%-92%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為70%-80%。
費用對比
項目 跨省直接結(jié)算前 跨省直接結(jié)算后 年均墊付金額 2.3萬元（患者先行支付） 0元（實時抵扣） 報銷周期 3-6個月 即時到賬
三、影響與未來規(guī)劃
民生效益
- 預(yù)計每年為異地務(wù)工、隨遷老人等群體節(jié)省交通、時間成本約1500萬元。
- 推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能化，結(jié)算數(shù)據(jù)實時上傳至國家醫(yī)保信息平臺。
擴展方向
2026年前計劃新增罕見病、帕金森病等5類病種，并接入西南、東北地區(qū)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)。
長治市此次改革標(biāo)志著門診特殊病種醫(yī)保服務(wù)進入“全國通辦”階段，通過簡化流程、技術(shù)協(xié)同，顯著提升參保群眾獲得感。下一步將重點優(yōu)化異地就醫(yī)備案智能審核系統(tǒng)，進一步打破地域壁壘。
